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ICU急性心力衰竭个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“胸闷、气促3天，加重伴端坐呼吸12小时”于202X年X月X日14:30由急诊收入ICU。患者既往有“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）”病史8年，长期规律服用阿司匹林肠溶片（100mgqd）、阿托伐他汀钙片（20mgqn）；“高血压病3级（很高危）”病史10年，最高血压180/105mmHg，长期服用缬沙坦胶囊（80mgqd），血压控制在140-150/85-95mmHg；无糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史40年（每日20支），已戒烟5年，少量饮酒史（每周1-2次，每次约50ml白酒），家族中父亲患有冠心病，母亲身体健康。

（二）主诉与现病史

患者3天前受凉后出现轻微胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，无胸痛、咳嗽、咳痰，未引起重视，未前往医院就诊，仍自行服用原有降压、降脂药物。12小时前夜间睡眠时突然出现胸闷、气促明显加重，伴端坐呼吸，不能平卧，咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无咯血，自觉头晕、乏力，无恶心、呕吐，家属遂拨打120送至我院急诊。急诊查体：体温37.2℃，脉搏118次/分，呼吸32次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度（SpO2）88%（未吸氧状态）；神志清楚，急性病容，端坐位，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，双肺叩诊呈清音，双肺听诊可闻及广泛湿性啰音，以双肺底明显，未闻及干性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性；双下肢轻度凹陷性水肿。急诊完善血常规：白细胞计数9.8×10?/L，中性粒细胞比例72.3%，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L；生化检查：血钾3.5mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血肌酐135μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮9.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），脑钠肽（BNP）3200pg/ml（参考值100pg/ml），肌钙蛋白I（cTnI）1.8ng/ml（参考值0.04ng/ml）；心电图示：窦性心动过速，ST-T段压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4-V6导联）；胸部X线片示：双肺肺纹理增多、增粗，肺门影增大，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿改变，心影增大（心胸比0.62）。急诊给予鼻导管吸氧（氧流量5L/min）、静脉推注呋塞米20mg、静脉泵入硝酸甘油（初始剂量5μg/min）后，患者胸闷、气促症状稍有缓解，SpO2升至92%，为进一步治疗收入ICU。

（三）入院后评估

生命体征评估：入院时（14:30）体温37.3℃，脉搏115次/分，呼吸28次/分，血压158/90mmHg，SpO293%（鼻导管吸氧5L/min）；1小时后（15:30）复测，脉搏108次/分，呼吸25次/分，血压150/85mmHg，SpO295%。

意识与精神状态评估：神志清楚，精神萎靡，表情焦虑，对答切题，能配合简单查体动作，但因气促明显，沟通时需间断休息。

呼吸系统评估：仍呈端坐呼吸，偶有咳嗽，咳少量白色泡沫痰，无粉红色泡沫痰；双肺湿性啰音较急诊时减少，仍可闻及双肺中下部湿性啰音；呼吸节律规整，无呼吸暂停、三凹征，胸廓对称，呼吸动度一致。

循环系统评估：心尖搏动位置同急诊，心率108次/分，律齐，心音较前稍清晰；双下肢凹陷性水肿较急诊时减轻（由++变为+），皮肤温度正常，无发绀。

实验室与影像学复查：入院后2小时（16:30）复查BNP2800pg/ml，cTnI1.5ng/ml；入院后6小时（20:30）复查血肌酐128μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，血钾3.4mmol/L；入院后次日晨（X月X日8:00）完善心脏超声检查，示左心室舒张末期内径65mm（参考值男性55mm），左心室射血分数（LVEF）32%（参考值50%），左心室壁增厚，室壁运动普遍减弱。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损：与急性左心衰竭导致肺淤血、肺泡通气功能障碍有关

支持依据：患者入院时呈端坐呼吸，呼吸频率28-32次/分，SpO288%-93%（吸氧状态），双肺闻及广泛湿性啰音；胸部X线片示肺淤血、肺水肿，心脏超声示LVEF32%，BNP3200