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阿尔茨海默病吞咽障碍个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，78岁，因“进行性记忆力下降5年，进食呛咳、吞咽困难3个月”于202X年X月X日入院。患者家属主诉，近3个月患者进食时频繁出现呛咳，尤其进食稀流质食物（如水、米汤）时明显，每餐进食时间从原来的20分钟延长至40-50分钟，近1个月体重下降5kg，伴乏力、精神萎靡，为进一步诊治收治入院。患者既往有高血压病史10年，血压最高160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，长期服用二甲双胍片（0.5g，每日2次），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L。否认冠心病、脑卒中病史，否认药物过敏史。

（二）现病史与既往史

现病史：患者5年前无明显诱因出现记忆力下降，表现为忘记近期发生的事情（如忘记早餐吃什么、忘记刚放置的物品位置），初期家属未重视，后症状逐渐加重，出现定向力障碍（外出后无法找到回家的路）、言语表达不连贯，于当地医院诊断为“阿尔茨海默病”，未规律服用抗痴呆药物。3个月前，患者开始出现进食呛咳，起初仅在饮用清水时出现，后逐渐加重，进食半流质（如粥、蛋羹）时也频繁呛咳，偶有进食后咳嗽不止，夜间平卧时偶有反酸、呛咳，导致睡眠质量下降。家属曾尝试将食物煮烂后喂食，但呛咳症状无明显改善，患者因进食困难产生抗拒情绪，每日进食量较前减少约1/3，体重从58kg降至53kg，遂来我院就诊。

既往史：除上述高血压、2型糖尿病病史外，患者既往体健，无手术、外伤史，无传染病史，预防接种史随当地计划进行。家族史中，患者母亲生前患有“老年性痴呆”，其余家属无特殊遗传病史。

（三）身体评估

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。身高158cm，体重53kg，体重指数（BMI）21.2kg/m2（正常范围18.5-23.9kg/m2），但近1个月体重下降幅度达8.6%，提示存在营养风险。意识清楚，认知功能评估采用简易精神状态检查表（MMSE），评分18分（总分30分，轻度认知障碍18-26分，中度10-17分），患者表现为时间定向力差（不能准确说出当前月份）、地点定向力尚可（能认出病房是医院）、计算力差（100-7=93，再减7无法算出）、记忆力差（5分钟后不能回忆起3个物品名称）。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼震；面部表情对称，无口角歪斜；双侧额纹、鼻唇沟对称，鼓腮、示齿动作完成尚可，但舌肌运动协调性差，舌头伸出后不能准确顶向左右颊部；四肢肌力5级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出；步态平稳，但行走时需家属搀扶，存在轻度平衡功能下降。

口腔检查：口腔黏膜完整，无溃疡、炎症，牙龈无红肿出血；牙齿部分缺失（右上2、左下3缺失），余牙无明显松动、龋齿；吞咽时可见下颌运动缓慢，舌体搅拌食物动作不协调，进食后口腔内残留食物较多（尤其颊部内侧）。

（四）吞咽功能评估

洼田饮水试验：患者取坐位，饮用30ml温开水，观察吞咽情况。患者饮水时出现明显呛咳，需分次吞咽，部分水从口角流出，最终仅咽下15ml，评定为3级（中度吞咽障碍）。

反复唾液吞咽试验：患者取坐位，指导其做空吞咽动作，观察30秒内吞咽次数。患者30秒内仅完成3次吞咽，吞咽动作缓慢，伴随喉部上抬不明显，评定为异常（提示吞咽反射迟钝）。

进食观察：给予患者半流质食物（稠厚粥）50g，观察进食过程。患者进食时咀嚼缓慢，每口食物咀嚼时间约10秒，吞咽时需仰头辅助，每口吞咽后均出现轻微呛咳，进食50g食物耗时25分钟，进食后检查口腔，发现颊部内侧残留食物约5g，提示吞咽协调性差、口腔残留明显。

（五）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白125g/L（正常115-150g/L）；生化检查：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），血糖8.2mmol/L（空腹，正常3.9-6.1mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），胆固醇5.3mmol/L（正常2.83-5.2mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。上述结果提示患者存在轻度低蛋白血