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白线疝腹腔镜修补术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张XX，女性，52岁，住院号因“发现上腹部包块3月余，加重伴间断腹痛1周”于2025年8月15日入院。患者既往有高血压病史5年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg，无糖尿病、冠心病等慢性病史；无腹部手术史，无药物过敏史；否认吸烟、饮酒史，日常生活可自理，从事办公室工作，饮食规律，睡眠良好。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无意中发现上腹部正中线处有一“核桃大小”包块，平卧时可缩小，站立或用力咳嗽时明显增大，无明显疼痛、腹胀等不适，未予特殊处理。1周前患者无明显诱因出现上腹部间断性隐痛，疼痛程度较轻，VAS评分约4分，进食后疼痛稍有加重，平卧休息后可缓解，偶伴腹胀，无恶心、呕吐，无停止排气排便，无发热、寒战。为进一步诊治就诊于我院，门诊行腹部超声检查提示“上腹部正中线处异常回声，考虑白线疝”，遂以“白线疝”收入我科。

（三）身体评估

一般状况：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高162cm，体重65kg，BMI24.8kg/m2。意识清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。

专科评估：上腹部正中线平脐上3cm处可触及一大小约3cm×2.5cm包块，质软，边界尚清，活动度可，平卧时包块缩小至1.5cm×1cm，站立或按压腹部时包块增大，无明显压痛、反跳痛，包块无搏动感，听诊无肠鸣音亢进或减弱。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，音调正常。

其他系统评估：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规：WBC6.5×10?/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10?/L；生化全套：ALT35U/L，AST30U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，血糖5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，胆固醇5.2mmol/L，电解质（K?、Na?、Cl?、Ca2?）均在正常范围；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，INR1.05，均正常；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。

影像学检查：腹部超声（2025-08-15，门诊）：上腹部正中线处可见大小约3.2cm×2.3cm无回声区，边界清，形态规则，随体位变化稍有移动，考虑白线疝；腹部CT（2025-08-16，住院）：上腹部正中线处白线连续性中断，缺损直径约2.8cm，疝囊大小约3.5cm×2.5cm，内容物为腹膜外脂肪组织，无肠管或其他腹腔脏器疝入，腹腔内未见积液，肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。

其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图；肺功能检查：通气功能正常，无通气障碍。

（五）手术相关评估

患者入院后完善各项术前检查，无明显手术禁忌证，于2025年8月18日在全麻下行“腹腔镜白线疝修补术”。手术过程顺利，麻醉效果满意，手术时间90分钟，术中出血约20ml，术中见白线缺损位于脐上3cm处，缺损直径约3cm，疝囊内容物为脂肪组织，无粘连，予还纳疝内容物后，用10cm×15cm轻量型聚丙烯补片覆盖缺损区域，采用腹膜外固定法固定补片，放置腹腔引流管1根（管径12F），引流管尖端置于补片旁。术后患者全麻清醒后安返病房，带回腹腔引流管1根，切口敷料干燥，无渗血、渗液。返回病房时生命体征：T36.9℃，P80次/分，R19次/分，BP130/80mmHg，SpO?98%（未吸氧状态）。

二、护理问题与诊断

根据患者术前、术后的病情评估，结合NANDA-I护理诊断分类标准，确立以下护理问题与诊断：

（一）急性疼痛：与腹腔镜白线疝修补术手术创伤、腹腔引流管刺激有关

诊断依据：患者术后返回病房即主诉上腹部切口处疼痛，伴切口周围牵拉感，VAS评分6分；翻身或改变体位时疼痛加重，VAS评分升至7分；患者表情痛苦，双手不自觉按压切口部位，拒绝主动翻身。

（二）有感染的风险：与手术切口存在、腹腔引流管留置、术后机体抵抗力暂时下降有关

诊断依据：患者存在手术切口（脐部及上腹部2个0.5-1cm穿刺孔），留置腹腔引流管1根，引流管与外界相通；术后