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产后大出血失血性休克个案护理

一、案例背景与评估

（一）入院基本情况评估

患者李女士，28岁，G1P0，孕39+2周，因“规律宫缩4小时，宫口开全1小时”于2025年6月12日08:00入院。入院时体温（T）36.8℃，脉搏（P）82次/分，呼吸（R）20次/分，血压（BP）120/80mmHg，身高162cm，体重65kg。患者既往体健，孕20周时诊断为妊娠期高血压，口服拉贝洛尔100mgtid控制血压，血压波动在110-130/70-85mmHg，无慢性病史、手术史及药物过敏史。

产科检查：胎位左枕前（LOA），胎心140次/分，宫缩规律，持续30-40秒，间隔3-4分钟，宫口开全，先露S+2。实验室检查：血常规示血红蛋白（Hb）115g/L，血小板（PLT）230×10?/L；凝血功能正常，凝血酶原时间（PT）11.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）3.5g/L；肝肾功能指标均在正常范围，谷丙转氨酶（ALT）32U/L，谷草转氨酶（AST）28U/L，血尿素氮（BUN）5.2mmol/L，血肌酐（Cr）78μmol/L。

（二）病情发展动态过程

6月12日09:30，患者经阴道自然分娩一活男婴，体重3200g，Apgar评分10分。分娩后遵医嘱给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml静脉滴注，促进子宫收缩。10:00巡视时发现患者阴道流血较多，色鲜红，采用称重法（血染敷料重量-干敷料重量，1g=1ml）结合容积法（专用收集器收集）计算出血量约300ml，子宫轮廓不清、质软，宫底位于脐上2指。立即给予子宫按摩，遵医嘱追加缩宫素10U静脉推注，此时生命体征：T36.7℃，P95次/分，R22次/分，BP110/70mmHg。

10:30患者阴道流血仍持续，累计出血量达600ml，子宫仍质软，宫底上升至脐上3指，生命体征变化为P105次/分，R24次/分，BP100/60mmHg，患者主诉头晕、乏力，意识清楚。11:00出血量累计达800ml，患者出现面色苍白、四肢湿冷、意识淡漠，P120次/分，R26次/分，BP80/50mmHg，尿量减少至20ml/h。结合临床表现及出血量，确诊为“产后大出血、失血性休克”，立即启动产科急救应急预案，通知医生、麻醉科及血库，准备抢救物品。

（三）辅助检查结果分析

6月12日11:10急查实验室指标：血常规Hb70g/L，PLT180×10?/L；凝血功能PT16秒（正常参考值11-14秒），APTT45秒（正常参考值31-43秒），FIB2.0g/L（正常参考值2-4g/L）；肝肾功能BUN8.5mmol/L（正常参考值3.2-7.1mmol/L），Cr110μmol/L（正常参考值53-97μmol/L）；血气分析pH7.30（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO?）90mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO?）35mmHg，剩余碱（BE）-6mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），提示代谢性酸中毒。

12:30复查：血常规Hb65g/L，PLT160×10?/L；凝血功能PT18秒，APTT50秒，FIB1.5g/L，凝血功能紊乱加重。6月13日08:00（治疗后24小时）复查：血常规Hb85g/L，PLT200×10?/L；凝血功能PT12.5秒，APTT38秒，FIB2.8g/L；肝肾功能BUN7.0mmol/L，Cr95μmol/L；血气分析pH7.38，BE-1mmol/L，指标较前明显改善。6月15日（治疗后3天）复查：Hb95g/L，凝血功能、肝肾功能均恢复正常。6月19日（治疗后7天）复查：Hb105g/L，各项实验室指标均在正常范围。

二、护理问题与诊断

（一）组织灌注不足

与产后大出血导致循环血容量急剧减少有关。证据：患者产后1小时内出血量达800ml，BP降至80/50mmHg，P120次/分，面色苍白、四肢湿冷，尿量减少至20ml/h，意识淡漠，BUN、Cr升高提示肾灌注不足，血气分析提示代谢性酸中毒。

（二）气体交换受损

与失血性休克导致肺循环阻力增加、肺组织灌注不足有关。证据：患者R26次/分，血气分析pH7.30，BE-6mmol/L，存在代谢性酸中毒，提示肺气体交换功能受影响，无法有效维持酸碱平衡。

（三）有感染的风险

与产后大出血致机体免疫力下降、子宫创面存在及多次侵入性操作（静脉穿