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阿尔茨海默病混合型个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，72岁，汉族，小学文化，退休工人，于202X年X月X日因“记忆力进行性下降2年，加重伴行为异常3个月”入院。患者由女儿陪同就诊，家属代诉患者近3个月病情进展明显，日常生活需部分协助，无药物过敏史，无吸烟、饮酒史，否认传染病史。

（二）主诉与现病史

患者2年前无明显诱因出现记忆力下降，初期表现为忘记近期发生的小事，如“忘记刚放置的钥匙位置”“忘记是否吃过早餐”，家属未重视；1年前记忆力下降加重，出现“忘记家属姓名”“无法独立购物”，但仍能独立完成穿衣、洗漱等基础生活活动；3个月前上述症状进一步加重，伴随行为异常，具体表现为：出门后多次找不到回家的路，曾1次在小区附近走失，由社区民警协助送回；情绪波动大，易因小事发怒，如“家属未及时递水杯即大声哭闹”；夜间偶有躁动，频繁起床走动，口中喃喃自语，影响家属睡眠；进食不规律，常忘记进食，家属需反复提醒才能完成三餐。为求进一步治疗，家属遂带患者至我院神经内科就诊，门诊以“认知障碍查因”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，空腹血糖波动在7.5-9.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白；否认冠心病、脑卒中、手术外伤史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，退休前从事纺织工人工作，无粉尘、化学物质接触史；育有1女，女儿体健，家族中无阿尔茨海默病、认知障碍相关疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（接近正常成人BMI下限21kg/m2）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，查体合作度差，回答问题时语速缓慢，常出现“答非所问”，如提问“你今年多大年纪”，患者回答“我要回家吃饭”。

认知功能评估：采用简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（文化程度小学，正常参考值≥24分，18-23分为轻度认知障碍，10-17分为中度认知障碍）；蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分15分（正常参考值≥26分，18-25分为轻度认知障碍，10-17分为中度认知障碍）；定向力差，不能准确回答“当前日期”“所处地点（医院名称）”“家属姓名”，仅能模糊识别“女儿”。

神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；眼球运动正常，无眼震；双侧额纹、鼻唇沟对称，口角无歪斜；四肢肌力V级，肌张力正常，腱反射对称存在（++），病理征（巴宾斯基征、查多克征）未引出；指鼻试验欠稳准（左手指鼻时偏差约2cm），轮替动作缓慢，闭目难立征阴性。

其他系统检查：皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。

（五）辅助检查

实验室检查：空腹血糖8.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白7.8%（正常参考值4.0-6.0%）；总胆固醇5.6mmol/L（正常参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L（正常参考值＜3.4mmol/L）；肝肾功能（ALT、AST、BUN、Scr）、电解质（K+、Na+、Cl-）、血常规、甲状腺功能均在正常范围。

影像学检查：头颅MRI示“双侧海马体积缩小（右侧海马体积约2.3cm3，左侧约2.1cm3，正常同年龄女性海马体积参考值≥3.0cm3），脑沟、脑回增宽，侧脑室系统轻度扩大，双侧基底节区、半卵圆中心多发腔隙性脑梗死（最大病灶直径约0.3cm）”；头颅CT示“脑萎缩改变，双侧基底节区钙化灶”。

其他检查：脑电图示“弥漫性慢波增多（θ波、δ波比例增加），无癫痫样放电”；吞咽功能评估（洼田饮水试验）Ⅱ级（患者能1次饮完30ml温水，但有呛咳）；日常生活能力量表（ADL）评分45分（总分100分，＜60分提示日常生活能力中度受损）。

（六）诊断结果

根据患者症状、体征及辅助检查，结合《中国阿尔茨海默病诊疗指南（2021年版）》诊断标准，明确诊断为：1.阿尔茨海默病（混