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白血病化疗致肛周感染个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者李XX，女性，48岁，住院号因“急性髓系白血病（M2型）化疗后10天，发热伴肛周疼痛3天”于2025年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病等慢性病史，无肛周疾病史，无药物过敏史。入院时意识清楚，精神萎靡，主诉肛周持续性胀痛，活动后加重，影响睡眠与排便。

（二）现病史

患者于2025年X月确诊急性髓系白血病（M2型），确诊后采用“DA方案”（柔红霉素45mg/m2d1-3，阿糖胞苷100mg/m2d1-7）进行首次诱导化疗，化疗过程顺利，无明显恶心、呕吐等胃肠道反应。化疗结束后第7天出现白细胞下降，最低至1.2×10?/L，予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd升白治疗。化疗后第10天患者出现发热，最高体温39.1℃，伴肛周疼痛，自行口服对乙酰氨基酚后体温暂降，但肛周疼痛逐渐加重，遂来院就诊，门诊以“急性髓系白血病化疗后、肛周感染”收入院。

（三）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身评估：神志清楚，贫血貌（睑结膜稍苍白），皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。

专科评估：肛周皮肤黏膜红肿，左侧距肛门约2cm处可触及一3.0cm×2.5cm红肿硬结，边界欠清，压痛明显（按压时患者疼痛评分6分，采用NRS疼痛评分法），无波动感，无脓性分泌物渗出；肛门指检：直肠黏膜光滑，未触及肿块，指套退出时无血染，肛周左侧压痛明显，无明显波动感。

（四）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞2.1×10?/L，中性粒细胞0.8×10?/L，淋巴细胞1.0×10?/L，血红蛋白89g/L，血小板125×10?/L，C反应蛋白（CRP）85mg/L，降钙素原（PCT）1.2ng/mL。

生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐68μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。

肛周超声（入院当日）：提示肛周左侧软组织炎性改变，范围约3.2cm×2.8cm，未见明显液性暗区（排除肛周脓肿形成）。

血培养+药敏（入院当日）：暂未出结果（后续回报无细菌生长）；肛周分泌物涂片（入院当日）：见少量革兰氏阳性球菌。

粪便常规+潜血（入院当日）：外观黄色软便，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血阴性。

二、护理问题与诊断

（一）疼痛：与肛周软组织炎症刺激有关

依据：患者主诉肛周持续性胀痛，NRS疼痛评分6分；肛周左侧可触及3.0cm×2.5cm红肿硬结，压痛明显；疼痛影响患者睡眠（夜间因疼痛觉醒2-3次）与排便（因疼痛不敢用力排便）。

（二）体温过高：与肛周感染导致的炎症反应有关

依据：患者入院时体温38.9℃，既往化疗后白细胞最低至1.2×10?/L（存在骨髓抑制基础）；辅助检查提示CRP85mg/L、PCT1.2ng/mL（均高于正常范围），肛周超声提示软组织炎性改变。

（三）有皮肤完整性受损的风险：与化疗后白细胞降低、肛周皮肤红肿、排便摩擦刺激有关

依据：患者目前白细胞2.1×10?/L、中性粒细胞0.8×10?/L（免疫功能低下）；肛周皮肤已出现红肿硬结，排便时疼痛明显（易因排便用力或擦拭导致皮肤破损）；若感染进一步加重，可能出现肛周皮肤破溃或脓肿形成。

（四）焦虑：与疾病反复（白血病化疗后出现感染）、肛周疼痛影响生活质量有关

依据：患者入院时反复询问“感染会不会影响下次化疗”“疼痛什么时候能好”，情绪紧张；夜间入睡困难（除疼痛因素外，自述“担心病情恶化”）；家属反映患者近3天食欲明显下降，不愿与人交流。

（五）营养失调：低于机体需要量，与化疗后食欲下降、感染导致能量消耗增加有关

依据：患者自述化疗后食欲差，近1周每日进食量约为平时的1/2；入院时白蛋白32g/L（低于正常范围35-50g/L）；近1周体重下降2kg（入院时体重52kg，1周前体重54kg）。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：采用“非药物+药物”联合镇痛，非药物措施包括体位指导、局部冷疗、分散注意力；药物措施遵医嘱使用非甾体抗炎药或弱阿片类药物，动态评估疼痛变化。

目标：48小时内患者NRS疼痛评分降至