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阿尔茨海默病型认知症个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者张桂兰，女性，72岁，汉族，已婚，育有2子1女，退休教师，于2025年3月10日因“进行性记忆减退2年，加重伴夜间躁动1个月”入院。主诉：“经常忘事，最近1个月晚上睡不着、来回走，有时候不认识孩子”。患者无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史，家庭经济状况良好，子女均有稳定工作，可轮流照护。

（二）现病史

患者2年前无明显诱因出现记忆减退，初期表现为忘记刚放置的物品（如钥匙、眼镜）、忘记当天早餐内容，家属未重视；1年前开始忘记熟人姓名，出门后需家人电话指引才能回家，曾在小区内迷路1次，遂至社区医院就诊，查MMSE评分22分（轻度认知障碍），予“多奈哌齐5mgqd”口服，症状无明显改善。1个月前症状加重，出现夜间躁动（每晚2-3次起床徘徊、自言自语），不认识次子，拒绝进食，偶有冲动行为（推搡家属），为进一步治疗收入我院神经内科。入院时生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg；意识清楚，精神萎靡，对时间、地点、人物定向力均障碍（不能说出年份、所在医院名称，误将护士认作“邻居王阿姨”）。

（三）既往史

患者有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-150/80-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍0.5gtid”，空腹血糖波动在7.0-9.0mmol/L，糖化血红蛋白未规律监测；否认冠心病、脑卒中、甲状腺疾病等病史；否认手术、输血史。

（四）身体评估

一般状况：身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2（正常范围），营养中等，皮肤弹性稍差，毛发分布均匀，无黄染、皮疹及出血点。

头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；外耳道清洁，乳突无压痛；鼻道通畅，无分泌物；口腔黏膜湿润，牙龈无出血，牙齿缺失3颗（左下后牙），伸舌居中。

胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），无腹胀、便秘或腹泻。

四肢与脊柱：脊柱生理曲度正常，无畸形；四肢肌力5级，肌张力正常，关节活动自如，无水肿；双侧膝腱反射对称存在，病理反射未引出；平衡能力稍差（闭目站立试验阳性，需扶持才能维持平衡）。

（五）认知功能与心理社会评估

认知功能评估：采用MMSE量表（中文版）评估，得分16分（总分30分），其中定向力3分（时间定向1分、地点定向2分）、记忆力2分（即刻记忆1分、延迟记忆1分）、注意力与计算力3分（100-7连减得3分）、语言能力6分（命名2分、复述1分、理解2分、阅读1分）、视空间能力2分（画钟试验仅能画出圆形，无法标注数字和指针），提示中度认知障碍。

心理状态评估：采用SAS焦虑自评量表评分58分（标准分，≥50分为焦虑），SDS抑郁自评量表评分53分（≥53分为抑郁），患者表现为情绪低落、易烦躁，常说“我怎么什么都记不住，活着没用”，对治疗和护理配合度差。

社会支持评估：家属照护意愿强，但缺乏专业照护知识，长子反映“不知道怎么应对她夜间躁动，每天睡不好，压力很大”；患者退休后社交圈缩小，患病后几乎不与老朋友联系，社会交往能力明显下降。

（六）辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L，血小板210×10?/L（均正常）；空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%（高于正常范围，提示近3个月血糖控制不佳）；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮6.2mmol/L（均正常）；甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.1pmol/L，FT412.5pmol/L（排除甲状腺疾病所致认知障碍）；电解质、血脂均在正常范围。

影像学检查：头颅MRI示：双侧大脑半球皮层轻度萎缩，海马体体积较同龄正常人群缩小约18%（阿尔茨海默病典型表现），脑室系统轻度扩大，脑白质未见明显异常信号，无脑出血或脑梗死灶。

脑电图检查：清醒状态下可见弥漫性θ慢波（8-10Hz），未见棘波、尖波等癫痫样放电，符合阿尔茨海默病脑电图改变。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者评估结果，确定以下护理