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癌痛三阶梯药物治疗个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，62岁，因“胸背部及右侧腰背部疼痛2月余，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史30年，每日约10支，已戒烟5年；无饮酒史。家族中无恶性肿瘤病史。

（二）现病史

患者2月前无明显诱因出现胸背部隐痛，呈持续性，活动后加重，休息后可稍缓解，VAS评分约3分，未予重视。1月前疼痛逐渐加重，累及右侧腰背部，呈胀痛伴刺痛，夜间明显，影响睡眠，VAS评分升至5-6分，自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3gbid，疼痛可暂时缓解，但停药后疼痛反复。1周前疼痛进一步加剧，口服布洛芬效果不佳，VAS评分达7-8分，夜间常因疼痛惊醒，需家属协助翻身，日常活动如穿衣、行走均受影响，遂至我院就诊。

入院前1周外院胸部CT示：右肺上叶尖段占位性病变，大小约3.5cm×4.2cm，边界不清，可见毛刺征，纵隔内多发肿大淋巴结；胸椎T8、T10椎体及右侧第6、7肋骨骨质破坏，考虑骨转移。为进一步治疗收入我科。入院时患者精神差，食欲下降，近1月体重减轻约4kg，睡眠障碍，每日睡眠时间仅3-4小时。

（三）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等，体型消瘦，身高162cm，体重51kg，体重指数19.3kg/m2。被动体位，查体合作。

专科检查：胸廓对称，右侧胸壁第6、7肋骨处压痛明显，胸背部T8、T10椎体棘突处压痛及叩击痛阳性，无明显肿胀及畸形。双肺呼吸音粗，右肺上叶可闻及少量湿性啰音，左肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，T8、T10椎体活动受限，四肢关节无红肿，活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

影像学检查：入院后完善胸部增强CT示右肺上叶尖段占位性病变，考虑肺腺癌，伴纵隔淋巴结转移（N2期），T8、T10椎体及右侧第6、7肋骨骨转移（M1b期），分期为cT2bN2M1bⅣA期；全身骨扫描示T8、T10椎体、右侧第6、7肋骨、左侧髂骨多发骨代谢异常增高灶，符合骨转移表现；头颅MRI未见明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65.2%，血红蛋白112g/L（参考值115-150g/L），血小板235×10?/L；肝肾功能：谷丙转氨酶38U/L，谷草转氨酶42U/L，总胆红素18.5μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）28.6ng/mL（参考值0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）16.3ng/mL（参考值0-3.3ng/mL），神经元特异性烯醇化酶（NSE）8.5ng/mL（参考值0-16.3ng/mL）；电解质、凝血功能均正常。

病理检查：经CT引导下右肺上叶病灶穿刺活检，病理结果示肺腺癌，免疫组化：TTF-1（+），NapsinA（+），CK7（+），CK5/6（-），P40（-），PD-L1（TPS约15%）。

（五）疼痛评估

疼痛性质与部位：胸背部及右侧腰背部持续性胀痛，伴阵发性刺痛，刺痛发作频率约3-4次/日，每次持续5-10分钟，活动、翻身、咳嗽时疼痛加重，休息、静态体位时疼痛稍减轻。

疼痛程度：入院时采用视觉模拟评分法（VAS）评估，静息时VAS评分6分，活动时VAS评分8分，夜间疼痛最剧烈时VAS评分8分。

疼痛影响因素：疼痛与肿瘤侵犯胸壁、骨转移导致骨质破坏及神经压迫有关，无明显情绪、环境等诱因加重或缓解疼痛的情况。

疼痛对生活质量影响：疼痛导致患者睡眠障碍，每日仅能间断睡眠3-4小时，且易醒；食欲下降，每日进食量较发病前减少约1/3；日常活动能力下降，无法独立穿衣、行走，需家属协助；情绪焦虑，对疾病治疗及疼痛控制信心不足。

既往疼痛处理情况：发病后自行口服布洛芬缓释胶囊0.3gbid，初期有效，后期效果减弱，无其他镇痛药物使用史，无镇痛药物过敏或不良反应史。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛（胸背部及右侧腰背部）

与肺腺癌侵犯胸壁、骨转移导致骨质破坏及神经压迫有关，表现为静息时VAS评分6分，活动时VA