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斑疹伤寒立克次体肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李某，男性，45岁，农民，户籍所在地为某偏远农村，长期居住于田间临时搭建的棚屋，日常以种植水稻、蔬菜为生，近1个月因农忙频繁在田间劳作，夜间常露宿棚屋。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，否认肝炎、结核等传染病史，未接种过斑疹伤寒相关疫苗，家族中无类似疾病患者。

（二）主诉与现病史

患者因“发热伴咳嗽、气促5天，加重1天”于202X年X月X日入院。入院前5天，患者无明显诱因出现发热，初始体温38.2℃，伴畏寒、头痛，头痛以双侧颞部为主，呈持续性胀痛，无恶心、呕吐。同时出现干咳，无咳痰，活动后轻微气促，休息后可缓解，未予重视，自行服用“布洛芬胶囊”（0.2g/次，每日2次），体温可暂时降至37.5℃左右，但停药后体温反复升高。入院前1天，患者发热加重，最高体温达39.8℃，畏寒明显，头痛加剧，咳嗽频繁，开始出现少量白色黏痰，气促明显加重，平地行走10米即需休息，夜间不能平卧，伴有乏力、食欲减退，遂由家属送至我院急诊就诊，急诊以“发热待查、肺部感染？”收入呼吸内科病房。

（三）体格检查

入院时体格检查：体温39.5℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压120/80mmHg，血氧饱和度92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜可见散在淡红色斑丘疹，直径约2-4mm，以胸腹部、四肢近端为主，压之褪色，无瘙痒感，部分皮疹融合成片；双侧颈部可触及数枚黄豆大小淋巴结，质软，活动度可，无压痛。咽部轻度充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤减弱，双肺叩诊呈轻度浊音，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺下叶明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例18%，单核细胞比例4%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数110×10?/L；C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值0-10mg/L）；降钙素原（PCT）0.8ng/mL（正常参考值0-0.5ng/mL）；肝肾功能：谷丙转氨酶58U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（正常参考值0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L），肌酐86μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯102mmol/L，均在正常范围；血清立克次体IgM抗体检测（入院第2天）：阳性（滴度1:160），IgG抗体阴性；痰培养（入院第2天）：未检出致病菌；血培养（入院第2天）：5天后回报无细菌生长。

影像学检查：胸部X线片（入院当日）：双肺下叶可见斑片状模糊高密度影，边界不清，考虑肺部炎症改变；胸部CT（入院第3天）：双肺下叶多发磨玻璃影及实变影，伴少量胸腔积液（双侧胸腔可见液性低密度影，最大深度约1.5cm），纵隔内未见肿大淋巴结。

其他检查：心电图（入院当日）：窦性心动过速，心率110次/分，无ST-T段改变；心脏彩超（入院第4天）：各心腔大小正常，心功能未见明显异常，射血分数65%。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与斑疹伤寒立克次体感染引起肺部炎症反应，导致肺通气/换气功能障碍有关。依据：患者呼吸频率28次/分（正常成人12-20次/分），未吸氧状态下血氧饱和度92%（正常≥95%），双肺可闻及散在湿性啰音，胸部CT示双肺下叶多发磨玻璃影及实变影，伴少量胸腔积液，患者主诉气促、活动后症状加重。

（二）体温过高

与斑疹伤寒立克次体感染导致机体炎症反应有关。依据：患者入院时体温39.5℃，最高达39.8℃，伴有畏寒、头痛，血常规示中性粒细胞比例升高，CRP、PCT高于正常范围。

（三）皮肤完整性受损风险

与斑疹伤寒立克次体感染引起全身皮肤斑丘疹，患者可能出现搔抓行为有关。依据：患者全身皮肤可见散在淡红色斑丘疹，部分融合成片，虽目前无皮肤破损，但患者存在潜在搔抓风险，若护理不当易导致皮肤破损、感染。

（四）营养失调：低于机体需要量