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变应性血管炎皮肤溃疡个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为超市收银员，居住于本市某社区。因“左下肢皮疹伴溃疡1月余，加重3天”于202X年X月X日入院。患者自述既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无食物过敏史，曾于1年前因“过敏性鼻炎”服用氯雷他定治疗，症状缓解后停药；无家族性遗传病史，其配偶及子女身体健康。

（二）主诉与现病史

患者1月前无明显诱因出现左下肢胫前区散在红色丘疹，伴轻微瘙痒，无疼痛、渗液，自行涂抹“皮炎平软膏”（具体成分不详）后症状无缓解，丘疹逐渐增多并融合成片状红斑。15天前红斑处出现破溃，形成2处浅表溃疡，直径约0.5-1.0cm，伴少量淡黄色渗液，无异味，自行用“碘伏”消毒后覆盖无菌纱布，溃疡仍持续扩大。3天前患者受凉后出现发热，体温最高38.6℃，左下肢溃疡处疼痛加重，渗液增多且呈黄绿色脓性，伴左小腿肿胀，行走时疼痛明显加剧，遂至我院就诊，门诊以“变应性血管炎伴皮肤溃疡”收入我科。

患者自发病以来，精神状态差，睡眠受疼痛影响（每晚入睡时间约4小时），食欲减退（每日进食量较平时减少1/3），大小便正常，近1月体重下降约2kg。

（三）既往史与个人史

既往史：否认慢性病史、传染病史、手术史、输血史；1年前诊断“过敏性鼻炎”，间断服用氯雷他定，无长期用药史。

个人史：生于原籍，无外地长期旅居史，无疫区接触史；无吸烟、饮酒史；职业为超市收银员，每日站立工作约6小时，日常活动量中等；饮食偏好辛辣食物，每日饮水量约1000ml；睡眠规律，既往每晚睡眠约7小时，发病后睡眠质量下降。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经；末次月经为202X年X月X日，月经周期规律。

生育史：28岁足月顺产1子，现17岁，身体健康；无流产、早产史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型匀称（身高162cm，体重54kg，BMI20.6kg/m2），步入病房（需搀扶），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧肢体皮肤正常，左侧下肢可见明显异常（具体如下）；浅表淋巴结未触及肿大。

专科检查（左下肢）：左小腿明显肿胀，胫前区可见范围约8cm×10cm的红斑，红斑基础上可见3处皮肤溃疡，分别位于胫前上1/3处（溃疡A：3.0cm×4.0cm，深度约0.5cm，边缘不规则，呈潜行性，基底覆盖黄绿色脓性分泌物，伴少量渗血，触之疼痛明显）、胫前中1/3处（溃疡B：2.0cm×2.5cm，深度约0.3cm，边缘红肿，基底可见灰白色坏死组织，分泌物较少）、胫前下1/3处（溃疡C：1.5cm×1.8cm，深度约0.2cm，基底红润，可见少量新鲜肉芽组织，分泌物呈淡黄色清亮液体）。左下肢皮温较右侧高约1.5℃，左足背动脉搏动减弱（搏动强度2级，右侧为3级），左踝关节活动轻度受限，足趾末端无发绀，毛细血管充盈时间约2秒（右侧约1秒）。

其他系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉未见异常，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中；颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）；脊柱四肢无畸形（除左下肢异常外），生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

实验室检查：

血常规：白细胞计数12.3×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例78.5%（参考值50-70%），淋巴细胞比例18.2%（参考值20-40%），红细胞计数4.5×1012/L（参考值3.8-5.1×1012/L），血红蛋白132g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）35.6mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）0.8ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），血沉（ESR）42mm/h（参考值0-20mm/h）。

生化检查：白蛋白32.5g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65.2g/L（参考值60-80g/