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肠易激综合征心理干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，38岁，汉族，某企业会计，已婚，育有1子（10岁），家庭关系和睦，无吸烟、饮酒史，否认药物过敏史。患者BMI21.3kg/m2，平素睡眠质量一般，近1年因工作任务加重，经常加班至22:00后，日均睡眠时间约6小时。

（二）主诉与现病史

患者因“反复腹痛、腹泻2年，加重伴焦虑1个月”于2024年3月10日入院。患者2年前无明显诱因出现下腹部隐痛，疼痛部位不固定，以左下腹为主，疼痛程度VAS评分（视觉模拟评分法）波动于4-7分，疼痛与排便相关，排便后腹痛可缓解；同时伴腹泻，每日排便3-5次，粪便性状为稀糊状，无黏液、脓血，无里急后重感，无恶心、呕吐、发热等症状。期间曾自行服用“蒙脱石散”“双歧杆菌四联活菌片”，症状可暂时缓解，但易反复。

1个月前，患者因负责企业年度审计工作，压力明显增大，上述症状加重：每日腹痛VAS评分升至6-8分，腹泻次数增至5-7次/日，部分时段出现排便急迫感，偶因无法及时如厕出现尿失禁；夜间常因腹痛、排便需求醒来，日均睡眠时间降至4-5小时；同时出现持续焦虑情绪，表现为莫名烦躁、注意力不集中，担心症状无法治愈，甚至怀疑自己患“肠癌”，近1个月体重下降3kg（由56kg降至53kg）。为进一步诊治，遂来我院消化内科就诊，门诊以“肠易激综合征（腹泻型）”收入院。

（三）既往史与个人史

患者既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无消化道手术史；否认家族性胃肠道疾病史。个人史方面，患者自幼性格偏敏感，做事追求完美，工作中对自身要求严格，近5年因孩子升学、工作晋升等压力，情绪波动较明显。月经史正常，末次月经2024年2月25日，无经期腹痛加重情况。

（四）体格检查与辅助检查

体格检查：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神略显疲惫，面色稍苍白；心肺听诊无异常；腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，左下腹轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃，约9次/分；神经系统检查无异常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

实验室检查：血常规：白细胞5.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血红蛋白128g/L（正常参考值115-150g/L），血小板230×10?/L；粪便常规+潜血：外观稀糊状，白细胞0-1/HP，红细胞0/HP，潜血试验（-）；粪便培养：无致病菌生长；肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围；甲状腺功能：FT34.2pmol/L（正常3.1-6.8pmol/L），FT415.3pmol/L（正常12-22pmol/L），TSH2.1mIU/L（正常0.27-4.2mIU/L），排除甲状腺功能异常所致肠道症状。

影像学与内镜检查：腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常；电子结肠镜（2024年3月11日）：进镜至回盲部，见回盲瓣形态正常，结直肠黏膜光滑，无充血、水肿、糜烂及息肉，退镜观察无异常，病理活检（左半结肠黏膜）：黏膜组织慢性炎，无萎缩、肠化及异型增生；排除器质性肠道疾病。

心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及肠易激综合征患者生活质量量表（IBS-QOL）评估：SAS标准分65分（正常≤50分，51-60分为轻度焦虑，61-70分为中度焦虑），提示中度焦虑；SDS标准分58分（正常≤53分，54-62分为轻度抑郁），提示轻度抑郁；IBS-QOL评分52分（满分100分，分数越低生活质量越差），其中“焦虑担忧”“饮食限制”“社会功能”维度得分最低（均＜40分）。

其他：排便日记（入院前3天记录）：每日排便次数5-7次，粪便性状以Bristol6型（稀糊状）为主，腹痛多发生于晨起及餐后1小时内，疼痛持续时间15-40分钟/次，排便后缓解率约80%。

（五）疾病诊断

根据罗马Ⅳ诊断标准（2016年）及各项检查结果，明确诊断为：1.肠易激综合征（腹泻型，IBS-D）；2.中度焦虑状态；3.轻度抑郁状态。

二、护理问题与诊断

（一）生理层面护理问题

慢性疼痛（下腹部）：与肠道平滑肌痉挛、肠道敏感性增加有关。依据：患者反复下腹痛2年，入院时VAS评分6-8分，左下腹轻压痛，肠鸣音活跃。

排便形态改变（腹泻）：与肠道动力异常、肠道菌群失调有关。依据：患者每日排便5-7次，粪便为稀糊状（Bristol6型），排便急迫感明显，肠镜排除器质性病变