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等渗性脱水平衡液输注个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张三，男性，45岁，已婚，农民，住院号20250918001，因“腹痛、腹胀3天，停止排气排便2天，伴呕吐4次”于2025年9月18日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物过敏史，日常饮食规律，无烟酒不良嗜好。

（二）主诉与现病史

患者3天前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈阵发性，无放射痛，伴轻微腹胀，未前往医院就诊，自行服用“颠茄片”后腹痛稍缓解。2天前腹痛加重，转为全腹持续性胀痛，疼痛程度VAS评分6分，同时停止排气排便，无恶心症状；1天前开始出现呕吐，呕吐物为胃内容物，呈淡黄色，无咖啡样物质及鲜血，共呕吐4次，每次量约150-200ml，呕吐后腹痛可暂时减轻。发病以来，患者精神萎靡，食欲完全丧失，未进食进水，夜间因腹痛难以入睡，24小时尿量约450ml，尿液颜色深黄，体重较发病前下降约2kg。

（三）身体评估

生命体征：体温37.8℃（腋温），脉搏102次/分，律齐，呼吸21次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态），血压98/65mmHg。患者基础血压为110/70mmHg，此次入院血压较基础值轻度下降，脉搏较正常范围（60-100次/分）偏快。

一般状况：身高175cm，体重60kg，BMI19.6kg/m2，神志清楚，精神萎靡，急性病容，查体合作。皮肤弹性稍差，捏起前臂皮肤后恢复时间约2秒（正常＜1秒）；口唇黏膜干燥，无发绀；眼窝轻度凹陷，结膜无充血，巩膜无黄染；舌面干燥，舌乳头清晰可见。

系统查体：颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹膨隆，腹式呼吸减弱，全腹压痛，以脐周为著，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约1-2次/分；肛门指检：未触及肿物，指套退出无染血。

（四）辅助检查

血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞百分比85.0%（正常50-70%），淋巴细胞百分比12.0%（正常20-40%），红细胞计数4.8×1012/L（正常4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（正常130-175g/L），血小板计数230×10?/L（正常100-300×10?/L），提示存在细菌感染倾向。

血生化（入院时）：血清钠138mmol/L（正常135-145mmol/L），血清氯99mmol/L（正常96-108mmol/L），血清钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血清钙2.2mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），尿素氮8.2mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血肌酐115μmol/L（正常53-106μmol/L），总蛋白65g/L（正常60-80g/L），白蛋白32g/L（正常35-50g/L），乳酸脱氢酶180U/L（正常109-245U/L），淀粉酶50U/L（正常25-125U/L）。血清钠、氯处于正常范围，符合等渗性脱水特点；血钾轻度降低，考虑与呕吐丢失胃内容物有关；尿素氮、肌酐轻度升高，提示有效循环血量不足导致肾前性肾功能轻度受损；白蛋白轻度降低，与禁食导致营养摄入不足相关。

尿常规（入院时）：尿比重1.030（正常1.015-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿白细胞（-），尿红细胞（-），尿比重升高提示机体处于脱水状态，肾脏重吸收水分增加。

影像学检查：腹部X线平片（入院时）：立位腹平片见中上腹及下腹部多个长短不一的液气平面，呈“阶梯状”分布，肠管轻度扩张，结肠内未见明显气体，符合小肠梗阻影像学表现；腹部超声（入院时）：腹腔内未见明显游离液性暗区，肝、胆、胰、脾、肾大小形态正常，未见结石、肿块等异常，排除肝胆胰疾病及腹腔积液引发的腹痛腹胀。

（五）液体平衡评估

根据患者病史及检查结果，计算液体丢失量：患者呕吐4次，总量约700ml；肠梗阻导致肠腔内液体积聚，估算肠液潴留量约500ml（根据腹部膨隆程度及X线肠管扩张情况估算）；24小时尿量450ml，较正常成人（1000-2000ml/24h）减少约1000ml，考虑为肾脏代偿性重吸收水分所致；同时存在隐性失水（如呼吸、皮肤蒸发），估算每日约800ml，综合判断患者累计液体丢失量约3000ml，属于中度等渗性脱水（脱水程度判断依据