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HIV合并病毒性肝炎、细菌性肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男，42岁，农民工，已婚，育有1子（10岁），家庭住址为某省某市郊区。因“发热伴咳嗽、咳痰1周，皮肤黄染3天，乏力加重2天”于202X年X月X日入院。患者文化程度为初中，家庭月收入约5000元，医疗费用主要依靠城乡居民医疗保险，家属对疾病认知程度较低。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现发热，体温最高39.2℃，伴阵发性咳嗽，咳黄色黏痰，量约15-20ml/日，无咯血、胸痛，自行口服“阿莫西林胶囊（0.5g，每日3次）”3天，症状无缓解。3天前发现皮肤、巩膜黄染，伴尿色加深（呈浓茶色），食欲下降，进食量较前减少约1/2，伴恶心，无呕吐。2天前自觉乏力明显加重，活动后胸闷、气促，步行50米即需休息，遂至我院急诊就诊。

急诊查血常规：白细胞12.8×10^9/L（参考值4-10×10^9/L），中性粒细胞百分比85.6%（参考值50-70%）；肝功能：ALT235U/L（参考值0-40U/L），AST189U/L（参考值0-40U/L），总胆红素32.6μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；胸部CT示双肺下叶斑片状模糊影；HIV初筛试验阳性，为进一步诊治收入感染科病房。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认食物、药物过敏史。个人史：有静脉吸毒史（10年前，已戒断5年），有不洁性生活史（3年前，未采取保护措施），吸烟20年，每日约10支，饮酒15年，每日约半斤白酒（已戒酒3年）。家族史：父亲患有慢性乙型肝炎（肝功能稳定，规律服药），母亲体健，儿子体健，无传染病及遗传病家族史。

（四）体格检查

入院时体格检查：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP118/75mmHg，SpO292%（未吸氧状态），体重60kg，身高172cm，BMI20.4kg/m2。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，皮肤、巩膜中度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部轻度充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。

胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺下叶可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音。心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下2cm可触及，质软，边缘钝，有轻度压痛，脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（约4次/分）。双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

血常规（入院后第1天）：白细胞13.2×10^9/L，中性粒细胞百分比86.3%，淋巴细胞百分比9.8%，血红蛋白123g/L，血小板108×10^9/L。

肝功能（入院后第1天）：ALT241U/L，AST195U/L，总胆红素34.2μmol/L，直接胆红素22.5μmol/L，间接胆红素11.7μmol/L，白蛋白32.5g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28.6g/L，白球比1.1（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）156U/L（参考值11-50U/L）。

肾功能（入院后第1天）：血肌酐86μmol/L，尿素氮5.3mmol/L，尿酸352μmol/L（均在正常范围）。

凝血功能（入院后第1天）：PT13.5秒（参考值11-14秒），APTT36.2秒（参考值25-37秒），INR1.12。

HIV相关检查（入院后第2天）：HIV-1抗体确证试验阳性，HIV病毒载量1.2×10^5copies/mL，CD4+T细胞计数186cells/μL，CD4+/CD8+比值0.32（参考值1.0-2.0）。

肝炎相关检查（入院后第2天）：乙肝五项：HBsAg阳性，HBeAg阳性，HBcAb阳性，HBsAb阴性，HBeAb阴性；乙肝病毒DNA定量8.5×10^4IU/mL；丙肝抗体阴性；甲肝抗体IgM阴性；戊肝抗体IgM阴性。

痰培养+药敏（入院后第2天）：培养出肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感，对头孢曲松、左氧氟沙星耐药。

胸部CT（入院后第1天）：双肺下叶见斑片状、絮状模糊影，边界不清，密度不均匀，最大病灶约3.5cm×2.8cm，考虑细菌性肺炎；肝实质密度略减低，提示轻度脂肪肝。

腹部超声（入院后第3天）：肝脏增大，肝右叶最大斜径