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ICU急性心肌梗死个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，男性，56岁，已婚，职业为企业管理人员，因“持续性胸骨后压榨性疼痛2小时，伴大汗、烦躁”于202X年X月X日14:30由急救车送入我院急诊科，后因病情危重转入ICU。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，但服药依从性差，未规律监测血压；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片1.0gqd”，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L；否认冠心病、脑血管疾病史，有30年吸烟史，每日吸烟20支，饮酒史25年，每日饮白酒约100mL；家族中父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世。

（二）入院病情评估

生命体征：入院时体温37.2℃，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压152/96mmHg，血氧饱和度（SPO?）92%（未吸氧状态）。

症状与体征：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，呈持续性，范围约手掌大小，放射至左肩背部，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分；伴全身大汗、烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷；双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心界无扩大，心率108次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。

辅助检查结果

（1）心电图（入院时）：示窦性心动过速，V?-V?导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，符合急性前壁心肌梗死心电图表现。

（2）心肌损伤标志物（入院1小时内）：肌钙蛋白I（cTnI）3.8ng/mL（参考值0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）56U/L（参考值0-25U/L），肌红蛋白（Mb）185ng/mL（参考值0-70ng/mL）；入院6小时复查：cTnI12.5ng/mL，CK-MB182U/L，Mb320ng/mL，提示心肌损伤持续加重。

（3）血常规：白细胞计数（WBC）11.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）82%（参考值50%-70%），红细胞计数（RBC）4.8×1012/L，血红蛋白（Hb）145g/L，血小板计数（PLT）210×10?/L，提示存在应激性炎症反应。

（4）生化检查：空腹血糖11.5mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），血肌酐（Cr）98μmol/L（参考值53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），肝功能指标（ALT、AST）均在正常范围，提示血糖控制不佳，肝肾功能暂正常。

（5）心脏超声（入院24小时内）：左心室前壁及前间隔心肌运动幅度明显减弱，左心室舒张末期内径56mm（参考值男性55mm），左心室射血分数（LVEF）42%（参考值50%-70%），提示左心室收缩功能受损，符合急性前壁心肌梗死所致心肌功能障碍表现。

（6）冠脉造影（入院4小时内）：左冠状动脉前降支近段完全闭塞，回旋支中段狭窄30%，右冠状动脉中段狭窄40%，于左冠状动脉前降支近段植入药物涂层支架1枚，术后血流恢复至TIMI3级。

（三）病情严重程度评估

根据Killip心功能分级，患者入院时无肺部啰音，心功能Ⅰ级；结合心肌梗死面积（前壁心梗，累及左心室前壁及前间隔）、LVEF42%及应激性高血糖，评估为中度风险急性心肌梗死，存在发生心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的潜在风险，需在ICU进行严密监护及强化治疗。

二、护理问题与诊断

依据NANDA-I护理诊断标准，结合患者病情评估结果，确定以下主要护理问题：

（一）急性疼痛：胸痛

相关因素：冠状动脉前降支闭塞导致心肌缺血、缺氧，心肌细胞坏死释放致痛物质刺激神经末梢。

临床表现：患者主诉胸骨后压榨性疼痛，VAS评分8分，伴大汗、烦躁，心电图示V?-V?导联ST段抬高，心肌损伤标志物进行性升高。

（二）气体交换受损

相关因素：心肌缺血导致左心室收缩功能下降（LVEF42%），肺循环淤血风险增加；疼痛引发呼吸急促（24次/分），通气效率下降。

临床表现：未吸氧状态下SPO?92%，呼吸频率高于正常范围，患者偶感胸闷、呼吸费力。

（三）焦虑

相关因素：突发剧烈胸痛导致濒死感；转入ICU后环境陌生、与家属分离；对疾病预后及治疗效果不确定。

临床表现：患者烦