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阿尔茨海默病合并肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者姓名：张桂兰，性别：女，年龄：68岁，婚姻状况：丧偶，文化程度：小学，入院时间：2025年X月X日，入院科室：老年病科，住院号：2025XXXX。患者于5年前被诊断为“阿尔茨海默病（中度）”，长期由女儿居家照护，日常可简单应答，但记忆力明显减退，生活部分不能自理，需协助完成进食、穿衣等活动，MMSE（简易精神状态检查表）评分18分。

（二）主诉与现病史

患者女儿代诉：患者1周前无明显诱因出现咳嗽，初为干咳，后逐渐出现咳黄色黏痰，量约10-15ml/日，痰液黏稠不易咳出，伴发热，最高体温达39.2℃，无寒战、胸痛、咯血，无呼吸困难。家属自行给予“布洛芬混悬液”口服（具体剂量不详），体温可暂时降至37.5℃左右，但药效过后体温反复升高。2天前患者出现精神萎靡，反应迟钝较前加重，对家属呼唤应答次数减少，进食量较前减少约1/3，每日仅摄入少量米粥，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。为求进一步诊治，家属遂将患者送至我院，急诊完善血常规、胸片等检查后，以“阿尔茨海默病（中度）、社区获得性肺炎”收入老年病科。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mg，每日2次”，血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、化学物质接触史；育有1女，女儿体健，家族中无阿尔茨海默病、遗传性肺部疾病病史。

（四）体格检查

生命体征：体温38.9℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压142/88mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，呈嗜睡状态，呼之能睁眼，但应答缓慢，言语含糊，定向力障碍（不能准确回答时间、地点），查体部分合作。身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m2，近1周体重无明显变化。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性尚可，无明显脱水征象，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，口唇无发绀，口腔黏膜湿润，无溃疡及异味。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双下肺可闻及湿性啰音，以右肺下叶明显，未闻及干性啰音及胸膜摩擦音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

神经系统：四肢肌力Ⅳ级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，四肢活动尚可，但自主活动减少。

（五）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数13.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比86.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比10.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数256×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）1.2ng/ml（参考值0-0.5ng/ml）。

生化检查：血清白蛋白35g/L（参考值35-50g/L），前白蛋白180mg/L（参考值200-400mg/L），血糖5.6mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血肌酐、尿素氮）均在正常范围。

病原学检查：痰培养+药敏试验（入院第2天回报）：检出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。

影像学检查：胸部X线片（入院当日）：双下肺可见斑片状模糊阴影，边界不清，考虑肺部感染；头颅CT（入院当日）：脑实质脑沟增宽、脑回变浅，符合阿尔茨海默病脑改变，未见明显脑出血、脑梗死征象。

血气分析（入院当日，未吸氧）：pH7.38（参考值7.35-7.45），PaO?85mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），HCO??23mmol/L（参考值22-27mmol/L），氧合指数386mmHg（参考值＞300mmHg），无呼吸衰竭表现。

（六）病情评估总结

患者为中度阿尔茨海默病患者，存在认知功能障碍、定向力障碍，生活部分自理能力缺失；此次因社区获得性肺炎入院，表现为发热、咳嗽、咳黄黏痰，双下肺可闻及湿性啰音，血常规、CRP、PCT等炎症指标升高，胸片提