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阿尔茨海默病记忆训练个案护理报告

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者张某，女性，68岁，汉族，已婚，退休初中语文教师，大专文化程度，于202X年X月X日因“记忆力减退2年，加重伴外出迷路3个月”入院，入住神经内科。家属联系电话：138XXXX5678。患者身高158cm，入院时体重60kg，BMI24.0kg/m2（略超重，正常范围18.5-23.9kg/m2）。

（二）主诉与现病史

主诉：记忆力减退2年，加重伴外出迷路3个月。

现病史：患者2年前无明显诱因出现记忆力减退，初期表现为频繁忘记刚购买物品的价格、炒菜时反复忘记放盐，家属未予重视；1年前症状加重，开始忘记熟人姓名，偶尔在家中找不到卫生间位置，家属带其至社区医院就诊，予“奥拉西坦胶囊”0.8gtid口服，症状无明显改善；3个月前记忆力减退显著加重，某次外出买菜后无法辨认回家路线，由民警协助送返，家属遂带其至我院门诊就诊。门诊查简易精神状态检查表（MMSE）评分18分，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）评分15分，头颅MRI提示双侧海马萎缩，为进一步系统治疗收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，存在入睡困难（平均入睡时间＞1小时）、夜间易醒（每晚2-3次），食欲较前下降约1/3，每日进食量减少，大小便正常，近3个月体重从63kg降至60kg，下降3kg。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊”80mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物、药物过敏史。

个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无烟酒嗜好。退休前从事初中语文教学工作35年，工作期间人际关系融洽，家庭和睦，育有1子1女，均身体健康，子女定期探望。

家族史：父亲已故（死因：肺癌），母亲已故（死因：脑梗塞），否认阿尔茨海默病、帕金森病等神经系统疾病家族史。

（四）体格检查

生命体征：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，生命体征平稳。

全身检查：意识清楚，精神稍显烦躁，言语流利，对答切题，但回答问题需反复提醒。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆（直径约3mm），对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

神经系统检查：脊柱四肢无畸形，四肢肌力V级，肌张力适中，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射均正常，双侧Babinski征阴性，Romberg征阴性（闭目站立稳定），无共济失调、感觉障碍表现。

（五）认知功能与心理、生活能力评估

认知功能评估：

简易精神状态检查表（MMSE）：总分30分，患者得分18分（中度认知功能障碍范围：10-20分），其中定向力（时间4分/10分、地点4分/10分）、记忆力（3分/10分）、注意力和计算力（3分/10分）、回忆能力（2分/10分）、语言能力（2分/10分），提示多领域认知功能受损。

蒙特利尔认知评估量表（MoCA）：总分30分，患者得分15分（正常≥26分），视空间与执行功能（2分/6分）、命名（2分/3分）、注意力（3分/6分）、语言（2分/3分）、抽象思维（1分/2分）、延迟回忆（3分/5分）、定向力（2分/6分），进一步确认认知功能全面受损，符合阿尔茨海默病认知障碍特点。

心理状态评估：

焦虑自评量表（SAS）：标准分65分（中度焦虑范围：60-69分），患者表现为烦躁不安、反复追问病情（如“我是不是要变傻了”“什么时候能好”），对训练存在抵触情绪。

日常生活能力评估：

日常生活能力量表（ADL）：评分62分（中度受损范围：60-79分），工具性日常生活能力（购物、做饭、外出）完全丧失，基本日常生活能力（穿衣、洗漱、进食）尚可，但需部分协助。

（六）实验室与影像学检查

实验室检查：

血常规：白细胞6.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白130g/L（正常115-150g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L）