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阿尔茨海默病行为干预个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本资料

患者姓名：张某某，女性，78岁，汉族，已婚，退休教师，现居住于本市某社区，由女儿作为主要照顾者。患者于2024年3月因“记忆力进行性下降3年，加重伴行为异常2个月”入院，入院时由家属轮椅推入病房，意识清楚，表情淡漠，对周围环境反应迟钝。

（二）主诉与现病史

患者家属代诉，3年前患者无明显诱因出现记忆力下降，起初表现为忘记近期发生的小事，如忘记刚吃过的饭菜、找不到常用的物品（如老花镜、钥匙），但仍能独立完成日常家务（如做饭、打扫卫生），家属未重视。2年前记忆力下降加重，外出时偶尔找不到回家的路，需家属陪同；无法准确记住家人的生日，对既往熟悉的教学内容逐渐遗忘，不能再协助孙子辅导作业。1年前出现简单计算能力下降，购物时无法正确核算金额，日常穿衣、洗漱需家属提醒才能完成。2个月前患者行为异常明显加重，表现为夜间频繁起床走动、大声呼喊，称“有人偷东西”“要去学校上课”，多次试图开门外出；白天怀疑家属藏起她的退休金，与家属发生争执，偶尔出现摔东西的行为；进食不规律，有时拒绝进食，有时又过量进食；对家属的关心表现出抵触，不愿与人交流，整日卧床或静坐。为进一步治疗与护理，家属遂将患者送至我院神经内科就诊，门诊以“阿尔茨海默病（中度）”收入院。

（三）既往史与个人史

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史；无手术、外伤史；无药物过敏史。

个人史：患者退休前为小学语文教师，工作期间人际关系良好，家庭和睦；无吸烟、饮酒史；饮食规律，喜食清淡食物，无特殊饮食偏好；既往睡眠质量良好，每日睡眠时间7-8小时。家族史：患者母亲生前患有“老年性痴呆”，具体诊断不详，于82岁时去世；父亲因“肺癌”去世，无其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，体重50kg，身高158cm，BMI20.0kg/m2（正常范围）。

一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神萎靡，表情淡漠，查体合作度差，回答问题缓慢，多为“不知道”“记不清”，无法准确描述自身不适。

皮肤黏膜：全身皮肤完整，无皮疹、出血点，弹性稍差；口唇黏膜湿润，无发绀。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，头发花白，分布均匀；眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，牙龈无红肿，伸舌居中，口腔黏膜无溃疡。

颈部：颈软无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形；四肢无水肿，关节无红肿、畸形，双侧上肢肌力4+级，下肢肌力4级，肌张力正常；双侧膝腱反射、跟腱反射对称存在，病理反射未引出。

神经系统：意识清楚，定向力障碍（不能准确说出时间、地点、人物）；记忆力：近期记忆（如当天早餐内容）、远期记忆（如结婚时间）均减退；计算力：100-7=93，93-7=85，85-7=77（计算3次后无法继续）；判断力：无法判断“冬天穿短袖是否合适”“陌生人敲门是否应开门”；语言表达：说话语速慢，词汇量减少，偶尔出现用词错误（如将“杯子”称为“碗”）。

（五）认知与行为功能评估

简易精神状态检查表（MMSE）：总分30分，患者得分18分，其中定向力（时间3分、地点3分）得4分，记忆力（即刻记忆3分、延迟记忆3分）得2分，注意力与计算力（5分）得2分，语言能力（命名2分、复述2分、阅读2分、书写1分、结构1分）得10分，提示中度认知功能障碍。

阿尔茨海默病评估量表-认知部分（ADAS-cog）：总分70分，患者得分28分，其中单词回忆（10分）得8分，物品命名（5分）得3分，指令跟随（5分）得3分，语言理解（5分）得4分，句子记忆（10分）得7分，视觉空间能力（10分）得3分，提示认知功能中度受损。

神经精神症状问卷（NPI）：评估患者近1个月内的行为症状，包括妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、淡漠、欣快、脱抑制、易激惹、夜间行为紊乱、食欲