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臂丛神经损伤探查术后个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，42岁，汉族，已婚，建筑工人，于2024年3月10日因“外伤后右上肢麻木、活动障碍1周，加重3天”入院。入院时意识清楚，精神尚可，饮食睡眠欠佳（因疼痛夜间入睡困难，每日睡眠时间约4小时），大小便正常。体重68kg，身高175cm，BMI22.2kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者1周前在工地作业时，从3米高处坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩部疼痛，右上肢麻木、无力，无法正常抬举。伤后立即前往当地医院就诊，行右肩关节X线检查（2024年3月3日，片号：X240303058），报告示“右肩关节未见明显骨折及脱位征象”，给予“布洛芬缓释胶囊（0.3gpobid）”止痛及“甲钴胺片（0.5mgpotid）”营养神经治疗。用药3天后，患者自觉右上肢麻木范围扩大至前臂尺侧，手指无法屈伸，肩、肘活动障碍加重，遂转诊至我院进一步治疗，门诊以“右臂丛神经损伤”收入骨科。

（三）既往史与个人史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史；否认食物、药物过敏史。长期从事建筑工作，每日体力活动量大；有吸烟史20年，每日约10支，无饮酒史；家族中无类似疾病患者。

（四）体格检查

生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。

全身检查：胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿，活动正常。

专科检查：右侧肩部肿胀，肩峰下压痛明显（按压时患者诉疼痛加重，VAS评分5分）；右上肢皮肤温度较左侧略低（右侧肘上5cm皮肤温度35.2℃，左侧36.5℃）；感觉功能：右三角肌区、上臂外侧痛觉减退（VAS评分3分，左侧为0分），右前臂尺侧、手掌尺侧及小指、无名指尺侧半触觉消失，其余部位感觉减退；运动功能：右肩外展肌力1级（仅能触及肌肉轻微收缩，无关节活动），屈肘肌力2级（可带动关节水平活动，无法对抗重力），伸腕肌力0级（无任何肌肉收缩），屈指、伸指肌力0级；反射：右肱二头肌反射、肱三头肌反射减弱（左侧正常），霍夫曼征阴性，病理反射未引出。

（五）辅助检查

肌电图（2024年3月11日，我院，编号：EMG240311026）：右腋神经、肌皮神经、尺神经传导速度减慢（腋神经传导速度32m/s，正常参考值45-60m/s；肌皮神经30m/s，正常参考值42-58m/s；尺神经28m/s，正常参考值40-55m/s），波幅降低（腋神经波幅0.8mV，正常≥2.0mV；肌皮神经0.6mV，正常≥1.8mV；尺神经0.5mV，正常≥1.5mV）；右三角肌、肱二头肌、尺侧腕屈肌静息状态下可见纤颤电位，轻收缩时运动单位动作电位（MUAP）时限延长、波幅增高，提示神经源性损害。

右肩关节MRI（2024年3月12日，我院，编号：MRI240312089）：右臂丛神经上干、中干走行区可见条片状长T2信号，提示神经水肿；局部神经外膜增厚，被少量瘢痕组织包裹，神经束连续性尚存在，未见明显断裂；右三角肌、肱二头肌肌间隙少量渗出，肌肉未见明显萎缩。

血常规（2024年3月10日）：白细胞计数6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（正常50-70%），血红蛋白135g/L（正常120-160g/L），血小板220×10?/L（正常100-300×10?/L），炎症指标正常。

凝血功能（2024年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶时间35秒（正常25-35秒），纤维蛋白原2.8g/L（正常2-4g/L），凝血功能正常。

（六）手术与术后早期情况

患者入院后完善术前检查，排除手术禁忌证，于2024年3月14日在全身麻醉下行“右臂丛神经探查+神经松解术”。手术历时2小时15分钟，术中见右臂丛神经上干、中干被局部瘢痕组织紧密包裹，神经外膜增厚（厚度约0.3cm），神经束色泽灰暗；沿神经走行仔细分离瘢痕组织，行神经外膜松解术，松解后见神经束色泽逐渐恢复红润，张力适中；术中止血彻底，于右腋窝下方留置硅胶引流管1根（型号12F），接负压引流袋，切口以可吸收线分层缝合，敷料覆盖。

术后返回病房，患者麻醉清醒后诉右肩部疼痛（VAS评分6分），右上肢