尘肺病患者社区康复个案护理.docxVIP

尘肺病患者社区康复个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，58岁，已婚，配偶健在，子女长期在外工作，小学文化程度，退休煤矿井下掘进工，退休5年，家庭月收入3000元（退休工资），享有职工医保。患者从事煤矿井下掘进工作25年，长期暴露于煤尘环境，工作期间未规范佩戴防尘口罩。3年前确诊为尘肺病（二期），1个月前因受凉后症状加重，现为进一步社区康复护理纳入社区卫生服务中心管理。

（二）现病史

患者3年前无明显诱因出现阵发性干咳，偶有白色黏液痰，每日痰量5-10ml，无咯血、胸痛，于当地医院行胸部CT及肺功能检查后确诊为尘肺病（二期），医嘱予沙丁胺醇气雾剂（每次1喷，每日3次）、噻托溴铵粉吸入剂（每次1吸，每日1次）治疗，症状间断缓解。1个月前受凉后咳嗽加重，痰液转为黄色脓痰，每日痰量增至20-30ml，伴活动后气促，爬一层楼（约15级台阶）即出现明显气促，休息5-10分钟后可缓解，夜间可平卧，无夜间阵发性呼吸困难及下肢水肿。于社区卫生服务中心就诊时，查血氧饱和度（静息状态）92%，活动后（步行50米）降至88%，为进一步康复护理收入社区护理管理。

（三）既往史

高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），目前血压控制在130-140/80-90mmHg。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史，预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，静息血氧饱和度92%，活动后（步行50米）血氧饱和度88%。

一般状况：身高165cm，体重55kg，BMI20.2kg/m2（偏瘦），神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

胸部评估：胸廓对称，呈轻度桶状胸，肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，语颤减弱。双肺叩诊呈过清音，双肺下界下移，双肺呼吸音减弱，可闻及散在细湿啰音（以双肺下叶为主），未闻及干啰音。

心脏评估：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部评估：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。

四肢与神经系统评估：双下肢无水肿，生理反射（膝反射、肱二头肌反射）存在，病理反射（巴宾斯基征、奥本海姆征）未引出。

（五）辅助检查

胸部CT（2025年3月，当地医院）：双肺弥漫性分布直径2-4mm小结节影，以双肺下叶及背段为主，伴双肺间质纤维化改变，双肺透亮度增加，符合尘肺病二期表现，未见胸腔积液及胸膜增厚。

肺功能检查（2025年3月）：FEV1/FVC65%（正常参考值＞70%），FEV1占预计值62%（正常参考值＞80%），FVC占预计值78%，提示中度阻塞性通气功能障碍，伴轻度限制性通气功能障碍。

血常规（2025年3月）：白细胞计数8.5×10?/L（正常参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比68%（正常参考值50-70%），淋巴细胞百分比25%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板220×10?/L（正常参考值100-300×10?/L），无明显感染征象。

血气分析（静息状态，未吸氧，2025年3月）：pH7.38（正常参考值7.35-7.45），PaO?65mmHg（正常参考值80-100mmHg），PaCO?42mmHg（正常参考值35-45mmHg），提示轻度低氧血症，无二氧化碳潴留。

（六）心理与社会评估

心理评估：患者对疾病预后存在担忧，担心气促症状进一步加重影响生活自理能力，偶尔出现焦虑情绪，夜间睡眠质量可，能主动与社区护士沟通病情，表达康复意愿，希望通过规范护理改善症状。

社会评估：配偶对患者照顾周到，但缺乏尘肺病康复护理知识；子女每月回家探望1次，可提供经济支持；社区卫生服务中心设有康复理疗室，可提供呼吸功能锻炼指导；患者所在社区有尘肺病患者互助小组，患者每月参与1次活动，社交支持有待加强。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与肺组织纤维化导致肺通气/血流比例失调、中度阻塞性通气功能障碍有关。证据：静息状态血氧饱和度92%，活动后降至88%，PaO?65mmHg，双肺呼吸音减弱，伴轻度低氧血症。

（二）清理呼吸道无效

与气道分泌物增多（黄色脓痰，每日20-30ml