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急诊科疑难病例讨论模板范文

病史汇报

患者男性，63岁，因“反复胸痛4小时，加重伴意识模糊30分钟”由120送入急诊。4小时前患者于晨练时无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，范围约手掌大小，伴左肩背部放射，无恶心呕吐、大汗，自行含服硝酸甘油1片（0.5mg）后疼痛未缓解，仍持续。2小时前疼痛程度较前加重，伴气促、乏力，家属予口服“速效救心丸”10粒，症状稍减轻但未消失。30分钟前患者突发意识模糊，呼之能应但反应迟钝，伴四肢湿冷，无抽搐、大小便失禁，家属紧急拨打120。

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，规律口服氨氯地平5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后未监测；否认冠心病、脑梗死病史，无手术及输血史。个人史：吸烟30年，20支/日，未戒；饮酒30年，白酒约100ml/日，已戒3年。家族史：父亲65岁因“心肌梗死”去世，母亲患2型糖尿病。

体格检查

T36.8℃，P128次/分，R26次/分，BP85/50mmHg（右上肢），SpO?92%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，急性病容，面色苍白，皮肤湿冷，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿啰音，未闻及哮鸣音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率128次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿，四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒；神经系统：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，颈软无抵抗，双侧巴氏征阴性。

辅助检查

1.急诊血常规：WBC12.3×10?/L，N%85.2%，Hb135g/L，PLT210×10?/L；

2.血气分析（鼻导管吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?78mmHg，PaCO?38mmHg，BE-5.2mmol/L，Lac3.8mmol/L；

3.心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（参考值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）68U/L（参考值＜25U/L）；

4.B型钠尿肽（BNP）3500pg/mL（参考值＜100pg/mL）；

5.D-二聚体1.2μg/mL（参考值＜0.5μg/mL）；

6.急诊生化：K?3.3mmol/L，Na?132mmol/L，SCr115μmol/L（基础值85μmol/L），BUN8.9mmol/L，Glu15.6mmol/L；

7.心电图：窦性心动过速（125次/分），V1-V4导联ST段压低0.15-0.2mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.15mV，T波倒置；

8.床旁胸部X线：双肺纹理增多，肺门影模糊，未见明确实变影；

9.床旁心脏超声：左室舒张末内径55mm，左室射血分数（LVEF）35%，下壁、前壁中段运动减弱，未见室壁瘤及心包积液，二尖瓣少量反流；

10.下肢静脉超声：双侧股静脉、腘静脉未见血栓。

初步诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：

（1）急性冠脉综合征（非ST段抬高型心肌梗死？心源性休克）；

（2）高血压病3级（极高危）；

（3）2型糖尿病；

（4）低钾血症；

（5）急性肾损伤（Ⅰ期）。

2.鉴别诊断：

（1）主动脉夹层：患者胸痛剧烈，需警惕。但患者双侧上肢血压对称（左上肢BP88/52mmHg），无胸背部撕裂样疼痛，无血管杂音，床旁超声未提示主动脉增宽或内膜片，暂不支持，需完善主动脉CTA进一步排除；

（2）肺血栓栓塞症：患者D-二聚体升高，气促、低氧，但无下肢深静脉血栓证据（超声阴性），胸痛为压榨样而非胸膜性疼痛，心电图无SⅠQⅢTⅢ改变，血气以低氧为主无明显高碳酸血症，结合心脏超声提示左室收缩功能下降，更支持心源性因素；

（3）急性心包填塞：多表现为颈静脉怒张、奇脉、心音遥远，超声可见心包积液，本例无相关体征及超声证据，可排除；

（4）急腹症（如胃穿孔、胰腺炎）：患者无腹痛、腹肌紧张，血淀粉酶正常（65U/L），腹部超声未见腹腔游离气体及胰腺肿胀，不支持。

治疗经过

患者入抢救室后立即予以下处理：

1.生命支持：高流量吸氧（6L/min），心电监护（持续监测HR、BP、SpO?、ECG），建立2条外周静脉通路（左肘正中静脉、右贵要静脉），其中一条用于血管活性药物输注；

2.抗缺血治疗：硝酸甘油5μg/min起始静脉泵入，根据血压调整（目标收缩压≥90mmHg），10分钟后BP升至92/55m