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器官捐赠同意书范本

本人[姓名]，身份证号[身份证号码]，性别[男/女]，民族[民族]，出生日期[YYYY年MM月DD日]，现住址[省/自治区/直辖市][市/州][区/县][街道/乡镇][详细地址]，联系电话[手机号码]，鉴于对生命价值的深刻理解与对医学事业的支持，经慎重考虑并充分了解器官捐赠的意义、流程及相关法律规定后，自愿作出如下器官捐赠意思表示：

一、捐赠意愿的真实性与自愿性

本人确认，本同意书系本人真实意思表示，未受任何单位、个人的欺诈、胁迫或诱导。本人完全理解器官捐赠的含义，即本人在生命终止后，将身体的部分或全部器官、组织无偿捐赠给符合法定条件的器官接受者或医疗科研机构，用于挽救他人生命、改善患者健康或推动医学科学发展。

本人确认已通过合法渠道（包括但不限于医疗机构宣传、公益组织讲解、官方网站信息）充分了解器官捐赠的以下内容：

1.器官捐赠的医学标准（包括但不限于脑死亡判定标准、器官功能评估要求）；

2.器官获取与移植的法定程序（包括伦理审查、器官分配原则、知情同意流程）；

3.捐赠者及家属的权利（包括知情权、撤回权、隐私保护权）；

4.捐赠后相关事宜的处理（包括遗体尊重、纪念方式、信息反馈机制）；

5.器官捐赠的无偿性（任何单位或个人不得收取或变相收取与器官相关的费用）。

本人在此特别声明：即使本人因疾病、意外等原因导致意识障碍或无法自行表达意愿时，本同意书仍为本人真实意愿的体现，任何单位或个人不得擅自变更或否定。

二、捐赠器官及组织的范围

本人自愿捐赠的器官及组织包括（可勾选或具体列明）：

□心脏□肝脏□肾脏（左/右/双侧）□肺脏（左/右/双侧）□胰腺□小肠□角膜□皮肤□骨骼□血管□造血干细胞□其他[具体名称]__________。

若上述列明的器官或组织在本人生命终止时因医学原因（如功能衰竭、损伤无法修复）无法用于移植，本人同意医疗机构在取得家属确认后，将可用部分调整为其他适合的器官或组织；若所有列明器官均无法用于移植，本人同意将可用组织（如角膜、骨骼）用于医疗科研，但需以不破坏遗体完整性为原则。

本人明确，若捐赠器官需进行分配，同意遵循国家统一的器官分配政策（包括但不限于《人体器官分配与共享基本原则和核心政策》），接受科学、公平、公正的分配流程，不指定具体接受者，亦不提出与医学无关的分配要求。

三、捐赠生效的条件与时间

本同意书自本人签署之日起成立，自本人生命终止且符合以下条件时生效：

1.本人生命终止的判定符合国家法定标准（包括脑死亡或心脏死亡标准），具体以具备相应资质的医疗机构出具的死亡证明为准；

2.经具备器官移植资质的医疗机构评估，拟捐赠的器官或组织功能符合移植或科研要求；

3.已完成伦理审查程序，由医疗机构伦理委员会出具同意获取的审查意见；

4.本人家属（配偶、子女、父母等近亲属）已被告知本同意书内容，且未提出明确反对意见（若本人已提前向家属充分沟通并取得理解，家属反对意见不影响本同意书效力，但医疗机构应优先尊重本人书面意愿）。

若本人在签署本同意书后至生命终止前变更或撤回捐赠意愿，需以书面形式通知原登记机构（如中国人体器官捐献管理中心或其授权的地方管理机构），并由该机构记录备案；若本人因突发情况无法自行变更，其近亲属可凭有效身份证明及本人意愿变更的证据（如录音、视频）代为申请，但需经医疗机构核实确认。

四、捐赠者与相关方的权利义务

（一）本人作为捐赠者的权利：

1.知情权：有权了解器官捐赠的具体流程、医学评估结果及器官最终用途（需以不泄露接受者隐私为限）；

2.撤回权：在生命终止前可随时以书面形式撤回本同意书，撤回后原意愿自动失效；

3.隐私保护权：本人及家属的个人信息（包括姓名、身份证号、住址、联系方式等）受法律保护，未经本人或家属书面同意，任何单位或个人不得向无关第三方披露；

4.遗体尊重权：器官获取过程中，医疗机构应采取必要措施保持遗体外观相对完整，获取后及时进行遗体整理，尊重本人及家属的宗教信仰与习俗。

（二）医疗机构的义务：

1.信息告知义务：在器官获取前，需向本人（若意识清醒）或家属详细说明器官获取的具体方案、风险及后续安排，确保其充分理解；

2.规范操作义务：严格遵循《人体器官移植条例》《脑死亡判定标准与技术规范》等法律法规及行业标准，由具备相应资质的医护人员实施器官获取手术；

3.伦理审查义务：在获取器官前，需经医疗机构伦理委员会审查，确认捐赠符合伦理原则及法定条件；

4.信息记录与反馈义务：完整记录器官获取、评估、分配及移植的全过程信息，在移植完成后（或科研用途结束后