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国际肝移植学会(ilts)活体肝移植受者指南

活体肝移植作为终末期肝病的有效治疗手段，其成功不仅依赖于外科技术的进步，更需要受者在术前、术中和术后全周期的规范管理。国际肝移植学会（ILTS）基于循证医学证据与全球多中心实践经验，针对活体肝移植受者制定了系统性指南，旨在通过科学评估、精准干预与长期随访，最大化移植疗效并改善受者生存质量。以下从术前评估、围术期管理、术后监测及长期健康维护等核心环节展开详述。

一、术前综合评估：筛选合适受者的关键步骤

术前评估是确保移植安全与疗效的首要环节，需通过多维度评估明确受者手术指征、排除禁忌证，并预判术后风险。

1.医学评估

（1）肝脏疾病评估：需明确原发病因（如肝硬化、肝癌、遗传代谢性肝病等）及其严重程度。肝功能评估采用Child-Pugh评分与MELD（终末期肝病模型）评分，前者侧重临床指标（腹水、肝性脑病、胆红素、白蛋白、凝血酶原时间），后者通过血清肌酐、胆红素、国际标准化比值（INR）量化生存风险。对于肝癌患者，需结合肿瘤大小、数目（符合米兰标准或扩展标准）、甲胎蛋白水平及影像学（增强CT/MRI）评估肿瘤生物学行为，排除肝外转移。

（2）全身器官功能评估：包括心血管系统（心电图、心脏超声、运动负荷试验）、呼吸系统（肺功能、血气分析）、肾脏功能（肾小球滤过率、尿蛋白）及凝血功能（血小板计数、凝血因子水平）。若存在严重心功能不全（射血分数＜35%）、不可逆肺纤维化（FEV1＜50%预计值）或终末期肾病（需长期透析），则需谨慎评估手术风险。

（3）感染筛查：重点检测乙肝病毒（HBV）、丙肝病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）、巨细胞病毒（CMV）及EB病毒（EBV）。HBV感染者需检测HBVDNA载量，术前启动核苷类似物（如恩替卡韦）抗病毒治疗；HCV感染者需完成直接抗病毒药物（DAA）疗程并确认病毒学应答。

2.心理与社会评估

心理状态直接影响术后康复与治疗依从性。需通过结构化访谈（如医院焦虑抑郁量表HADS）评估受者是否存在严重焦虑、抑郁或认知障碍。同时，需考察家庭支持系统：供者（通常为亲属）的捐赠动机需完全自愿，无经济或情感胁迫；受者需具备稳定的照护者，确保术后用药监督、康复协助及紧急情况处理。经济评估需明确医疗费用支付能力，避免因经济压力导致术后断药或随访中断。

3.伦理审查

活体肝移植涉及供受者双生命安全，需严格遵循“受者获益优先”与“供者最小风险”原则。伦理委员会需审查供受者关系（非商业性）、供者医学评估结果（如剩余肝体积≥30%标准肝体积、无重大器官疾病）及知情同意的充分性（受者需完全理解手术风险、排斥反应、长期用药及可能的并发症）。

二、围术期准备：优化受者状态与精准匹配

完成评估并通过伦理审查后，受者进入围术期准备阶段，核心目标是提升手术耐受性并确保移植物功能适配。

1.受者状态优化

（1）营养支持：终末期肝病患者常存在蛋白质-能量营养不良，术前需通过饮食调整（高蛋白、高热量、低脂饮食，每日蛋白质1.2-1.5g/kg）联合肠内营养（如短肽型营养剂）纠正。严重营养不良者（血清前白蛋白＜150mg/L）可短期使用肠外营养，目标将血清白蛋白提升至30g/L以上。

（2）并发症控制：腹水患者需限制钠盐摄入（＜2g/d），联合使用螺内酯（100-200mg/d）与呋塞米（40-80mg/d），避免过度利尿导致电解质紊乱（如低钾血症）；肝性脑病患者需限制蛋白质摄入（0.5-1.0g/kg/d），口服乳果糖（15-30mlbid）酸化肠道，必要时使用利福昔明（400mgtid）减少氨生成；上消化道出血史者需评估食管胃底静脉曲张程度，中重度曲张者术前需行内镜下套扎或组织胶注射预防出血。

2.供受者匹配

（1）血型匹配：优先选择ABO血型全匹配（如受者A型，供者A型），次选血型相容（如受者AB型，供者A/B/AB型）。血型不相容（如受者O型，供者非O型）需通过血浆置换、免疫吸附降低抗体滴度（抗A/B抗体效价＜1:16），并调整免疫抑制方案（增加静脉注射免疫球蛋白）。

（2）体积匹配：移植物体积（GV）需与受者标准肝体积（SLV）匹配，目标GV/SLV≥30%（儿童≥40%）。通过CT三维重建计算供者肝体积（右半肝/左半肝），结合受者身高、体重计算SLV（公式：SLV=706×体表面积+2.4）。若GV/SLV＜30%，需警惕小肝综合征（表现为术后高胆红素血症、凝血功能障碍）。

（3）解剖适配性：供受者肝动脉、门静脉、胆管的解剖变异需通过磁共振血管成像（MRA）与胆道成像（MRCP）评估。如供者存在副肝动脉（起源于胃左动脉）或门静脉分支异常，需在术中行显微吻合，降低术后血管血栓风险。

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