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前置胎盘剖宫产患者个案护理查房

患者张某，32岁，G3P1，因“孕32+5周，无痛性阴道出血2小时”于2023年9月15日10:00收入院。既往史：2018年因“头盆不称”行子宫下段剖宫产术，2020年人工流产1次。入院时生命体征：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；神清，面色稍苍白，宫高30cm，腹围96cm，胎心率142次/分（规律）；阴道可见暗红色血液流出，量约80ml，无腹痛及宫缩；急诊超声提示“胎盘完全覆盖宫颈内口，胎盘后未见明显血肿”；实验室检查：Hb98g/L，PLT185×10?/L，PT12.3s，APTT35.1s，纤维蛋白原4.2g/L；初步诊断“孕32+5周G3P1待产，完全性前置胎盘，瘢痕子宫”。入院后立即开放静脉通道，予左侧卧位、持续胎心监护，急查血型及交叉配血（备红细胞4U），请新生儿科会诊评估早产儿转运及救治条件。11:30阴道出血量增至150ml，伴头晕、乏力，复查Hb90g/L，胎心监护示基线150次/分，变异正常，无减速；综合评估后于12:00在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中见子宫下段菲薄，胎盘附着于前壁下段及宫颈内口，剥离后创面渗血活跃，予“8”字缝合、宫腔填纱联合缩宫素20U静滴+卡前列素氨丁三醇250μg宫体注射，出血总量约800ml，输注红细胞2U；娩出一女婴，体重1850g，Apgar评分1分钟8分（肤色扣1分，肌张力扣1分），5分钟9分，转新生儿科；术毕安返病房，腹带加压包扎，宫腔纱条末端留置阴道口外2cm，标记外露长度。

护理评估（术后6小时）

生理状态：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP105/65mmHg；意识清楚，面色稍苍白，切口敷料干燥无渗血；宫底脐下1指，质中，按压宫底见暗红恶露约30ml，无血块；宫腔纱条外露长度同术后记录（2cm），周围无活动性出血；留置尿管通畅，尿色清，尿量400ml；双下肢皮肤温湿度正常，腓肠肌无压痛，足背动脉搏动可及；乳房未肿胀，乳头扁平。

心理状态：患者主诉“担心宝宝情况”“害怕再次出血”，情绪紧张，交谈时频繁询问新生儿科探视时间，睡眠浅，术后未进食。

社会支持：配偶全程陪同，文化程度高中，对疾病认知局限，仅知“胎盘位置低易出血”，经济状况中等，已购买城镇居民医保。

主要护理问题及针对性措施

一、潜在并发症：产后出血（与胎盘剥离面血窦开放、子宫下段收缩不良、瘢痕子宫修复能力差相关）

监测与预防措施：

1.生命体征监测：术后前2小时每15分钟记录1次BP、P、R，之后每30分钟1次至术后6小时，观察有无头晕、心悸、出冷汗等低血容量表现；术后24小时内每小时测量宫底高度及硬度（平脐→脐下1指→脐下2指为正常下降速度），若宫底上升、质软，立即按压并报告医生。

2.出血量化评估：使用会阴垫称重法（1g≈1ml），术后6小时总出血量120ml（含恶露及纱条渗血）；观察宫腔纱条渗血情况，若2小时内渗血超过50ml或外露长度增加（提示纱条移位或出血增多），立即通知医生。

3.宫缩剂管理：持续静滴缩宫素（10U加入5%葡萄糖500ml，40滴/分），每4小时评估宫缩效果；若宫缩仍弱，遵医嘱予米索前列醇200μg舌下含服（注意监测血压，警惕腹泻副作用）。

4.贫血干预：术后Hb85g/L，予多糖铁复合物胶囊0.3gbid口服（餐后1小时服用，避免与咖啡同服），饮食指导增加红肉、动物肝脏、菠菜等高铁食物，监测3日后复查Hb变化。

二、有感染的风险（与手术创伤、宫腔操作、贫血导致免疫力下降相关）

防控措施：

1.无菌操作：每日2次会阴擦洗（0.5%聚维酮碘溶液），排便后及时清洁，保持会阴干燥；更换会阴垫时观察恶露性状（正常应为血性，无臭味），若出现脓性分泌物或异味，立即留取标本送检。

2.体温监测：术后每4小时测量体温，若T≥38.5℃，排除涨奶后完善血常规、C反应蛋白及宫腔分泌物培养。

3.导管护理：保持尿管通畅，每日消毒尿道口2次，术后24小时拔除尿管（评估自主排尿情况，若排尿困难予诱导排尿或重新留置）；宫腔纱条于术后24小时取出（取出前静滴缩宫素加强宫缩，取出时动作轻柔，边退边观察出血情况）。

三、焦虑（与担心新生儿预后、自身健康状况相关）

心理干预：

1.信息支持：每日2次与新生儿科护士对接，获取宝宝生命体征（如体温、奶量、氧饱和度）及治疗进展，用通俗语言反馈患者（如“宝宝今天喝了10ml奶，血氧一直95%以上，很稳定”）；提供新生儿照片（经家属同意），缓解思念情绪。

2.认知重建：用图示讲解前置胎盘的成因（与前次剖宫产导致子宫内膜损伤、胎盘为获取血供向宫颈方向延伸有关）