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贵州省人民医院病历书写基本规范

病历书写是医疗质量与安全管理的核心环节，是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录，是临床实践的客观反映，也是医疗、教学、科研、司法等工作的重要依据。为规范贵州省人民医院病历书写行为，保障医疗质量与患者安全，根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等相关法规，结合医院实际情况，制定本规范。

一、基本要求

（一）时效性要求

门（急）诊病历应在接诊时及时完成；急诊抢救患者病历应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间及补记人。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。手术记录由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写时，需经手术者审阅签名；抢救记录、病危患者护理记录应根据病情变化随时记录，抢救时间应具体到分钟。

（二）格式与内容规范

病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需符合病历保存要求，打印后由相应医务人员手写签名。内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用中文和医学术语，通用的外文缩写（如“BP”“HR”）、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

（三）修改与签名规范

病历书写过程中出现错字时，应使用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，审阅修改应保持原记录的清晰性，修改字数超过原记录30%时，建议重新书写并签名确认。进修医务人员需经医院考核合格后，方可独立书写病历，其书写的病历需由指导医师审阅、修改并签名。

（四）术语与计量单位

疾病诊断、手术及操作名称应符合《国际疾病分类（ICD-10）》《手术操作分类（ICD-9-CM-3）》规范；症状、体征描述应使用规范医学术语（如“心悸”而非“心慌”“胸痛”而非“胸口疼”）；计量单位应采用国际单位制（如血压用“mmHg”，体温用“℃”，体重用“kg”），避免使用“公分”“立升”等非规范单位。

二、门（急）诊病历书写规范

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、科别、就诊日期（年/月/日/时/分，急诊需精确到分钟）、门诊号/急诊号、既往就诊记录索引（如复诊患者需注明前次就诊时间及主要诊断）。

（二）主诉

以患者感受最主要的症状（或体征）+持续时间为主，字数控制在20字以内，避免使用诊断性术语（如“反复上腹痛3年，加重2天”而非“消化性溃疡3年，加重2天”）。

（三）现病史

按时间顺序记录本次疾病的发生、发展、诊疗经过及当前状态：

1.起病情况：包括起病时间、诱因（如“劳累后”“进食油腻食物后”）、缓急（如“突发”“渐进性”）。

2.主要症状特点：部位（如“右上腹”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）、程度（如“剧烈”“隐痛”）、持续时间（如“持续2小时”）、缓解或加重因素（如“体位改变后缓解”“进食后加重”）。

3.病情发展变化：症状演变过程（如“疼痛从剑突下转移至右下腹”）、是否出现新症状（如“发热、呕吐”）。

4.诊治经过：在外院或本院既往检查结果（如“腹部B超提示胆囊结石”）、用药情况（需记录药名、剂量、用法，如“奥美拉唑20mg口服qd”）及疗效（如“疼痛无缓解”）。

5.与鉴别诊断相关的阴性症状（如“无黄疸、无腹泻”）。

（四）既往史

记录患者过去健康状况及疾病史，包括急慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史（需记录时间、术式，如“2018年行阑尾切除术”）、输血史（需记录时间、血型、输血量）、药物及食物过敏史（需注明过敏药物名称及反应，如“青霉素过敏，表现为皮疹”）。

（五）体格检查

重点记录与主诉相关的阳性体征及必要的阴性体征，如腹痛患者需记录腹部压痛/反跳痛位置（如“麦氏点压痛（+），反跳痛（-）”）、肠鸣音情况（如“肠鸣音3次/分”）；发热患者需记录体温（如“T38.5℃”）、咽部情况（如“咽部充血，扁桃体Ⅱ°肿大”）等。

（六）辅助检查

记录本次就诊时已完成的实验室检查（如“血常规：WBC12.0×10?/L，NEUT%85%”）、影像学检查（如“胸部X线：双肺纹理增粗”）结果，对未出结果的检查需注明“待回报”。

（七）诊断

初步诊断应按主次排列，主要诊断在前，次要诊断在后；不确定诊断需注明“待查”（如“腹痛待查：急性阑尾炎？”）。