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上肢骨折叙事病历范文

患者张某某，男性，45岁，建筑工人，于2023年10月15日14时30分由急诊平车推入病房。患者神清，表情痛苦，呻吟不止，双手护右上肢，由工友陪同就诊。

主诉：右肩部及右上臂疼痛、肿胀伴活动受限4小时。

现病史：患者自述今日10时许在工地二楼搬运水泥预制板时，因地面湿滑不慎滑倒，右侧身体先着地，右手本能撑地，当时即感右肩部及右上臂剧烈疼痛，呈刀割样，局部迅速肿胀，无法自主活动右上肢，尝试站立时疼痛加剧，无昏迷、呕吐，无胸腹部疼痛及呼吸困难。工友立即用木板简单固定右上肢，给予冰袋外敷（具体时间不详），随后拨打120，于11时10分转运至我院急诊。急诊予复方氯唑沙宗片500mg口服（12时），疼痛稍缓解（VAS评分由9分降至6分），行右肩及右上臂正侧位X线检查后以“右锁骨骨折、右肱骨中段骨折”收入我科。自受伤以来，患者未进食水，未解二便，精神紧张，睡眠差。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因左足扭伤行石膏固定，无手术史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

个人史：生于本地，长期从事建筑工作，无外地久居史；吸烟15年，约10支/日，未戒；偶饮酒，量少；否认毒物、放射性物质接触史；饮食规律，无特殊嗜好。

婚育史：已婚，育有1子，配偶及子女体健。

家族史：父母已故（父亲因肺癌，母亲因脑梗死），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

体格检查：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。双下肢无水肿，活动自如。

专科检查：右上肢呈强迫外展位，三角巾悬吊。右肩部至右上臂中段明显肿胀，皮肤张力高，未见皮肤破损及开放性伤口，局部可见散在瘀斑（范围约10cm×8cm），皮温稍高。右锁骨中外1/3处可触及明显压痛，局部隆起，可及骨擦感；右肱骨中段可触及环形压痛，局部成角畸形（约30°），反常活动阳性，骨擦感明显。右肩关节主动活动不能（前屈0°、后伸0°、外展0°），被动活动时疼痛剧烈；右肘关节主动屈伸活动受限（主动屈曲30°，被动屈曲至60°时疼痛加剧），前臂旋转功能障碍。右腕关节及各手指主动活动可，无明显肿胀；桡动脉搏动有力（右侧88次/分，左侧90次/分），右手皮肤感觉正常（虎口区、指腹触觉、痛觉无减退），拇长伸肌、指总伸肌肌力4级（抗阻力稍弱），拇对掌肌肌力5级，各手指末梢血运良好（甲床红润，按压后2秒恢复）。左侧上肢及双下肢未见异常体征。

辅助检查：

1.急诊X线（2023-10-1511:40）：右锁骨正位片示锁骨中外1/3段可见横形骨折线，骨折远端向上移位约1.5cm，断端重叠约0.5cm；右肱骨正侧位片示肱骨中段斜形骨折线，骨折端重叠约2cm，成角约30°（向前外侧），周围软组织肿胀明显，未见骨碎片游离。

2.右上肢CT三维重建（2023-10-1513:00）：锁骨骨折断端边缘锐利，未见骨痂形成，周围胸锁乳突肌、斜方肌局部水肿；肱骨中段骨折线呈螺旋形（长度约3cm），断端可见小蝶形骨块（大小约0.8cm×0.5cm），尺神经沟未见明显异常，肱动脉走行区无受压征象。

3.实验室检查（2023-10-1512:30）：血常规：WBC11.2×10?/L（中性粒细胞82%），Hb135g/L，PLT280×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT32.1s，D-二聚体0.3mg/L；生化：ALT25U/L，AST28U/L，GLU5.8mmol/L，K?4.2mmol/L，Na?138mmol/L；心肌酶谱：CK150U/L，CK-MB12U/L；感染四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性。

初步诊断：

1.右锁骨中外1/3段骨折（AO分型：15-B2.1）

2.右肱骨中段螺旋形骨折（AO分型：12-C2.2）

3.右上肢软组织挫伤

诊断依据：

1.明确外伤史（滑倒后右手撑地），伤后右肩及上臂疼痛、肿胀、活动受限；

2.专科检查见锁骨及肱骨中段压痛、畸形、反常活动、骨擦感；

3.X线及CT显示锁骨横形骨折、肱骨螺旋形骨折，断端移位符合直接暴力（撑地）及间接暴力（传导应力）损伤机制；

4.实验室检查