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神经外科诊疗指南及操作规范

神经外科诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体特征制定规范化方案。以下从常见疾病诊疗、关键操作规范及围术期管理等方面展开具体阐述。

一、常见疾病诊疗规范

（一）颅脑损伤

1.诊断评估

需完整采集受伤机制（如加速性、减速性损伤）、伤后意识演变（重点记录GCS评分动态变化）及伴随症状（呕吐、抽搐）。体格检查关注瞳孔对称性（直径＞5mm且光反射消失提示脑疝）、肢体运动功能（肌力分级0-5级）及病理征（如巴宾斯基征阳性）。

辅助检查首选头颅CT平扫，明确出血部位（硬膜外/下血肿、脑挫裂伤）、中线移位程度（＞5mm提示手术指征）及颅骨骨折情况。3天内病情变化者需复查CT，怀疑轴索损伤时行头颅MRI（DWI序列敏感）。

2.治疗原则

（1）非手术治疗：适用于GCS≥9分、中线移位＜5mm、血肿量＜30ml（幕上）或＜10ml（幕下）者。核心目标为控制颅内压（ICP），维持CPP（脑灌注压）≥60mmHg。

-脱水治疗：20%甘露醇0.25-0.5g/kgq6h，需监测肾功能及电解质（血钠维持140-150mmol/L）；呋塞米20mgivq8h可协同降颅压，避免长期单用致电解质紊乱。

-亚低温治疗：体温维持33-35℃，持续48-72小时，需监测凝血功能（活化部分凝血活酶时间延长＞1.5倍时停用）。

-抗癫痫预防：脑挫裂伤、凹陷骨折或血肿邻近皮层者，术后常规予左乙拉西坦1000mgbid，持续3个月。

（2）手术治疗：指征包括GCS≤8分、幕上血肿＞30ml或幕下＞10ml、中线移位＞5mm或环池受压消失。

-硬膜外血肿：骨窗需覆盖血肿范围，清除血肿后严密止血（电凝或明胶海绵+生物胶），骨瓣复位（无严重脑肿胀时）。

-硬膜下血肿：急性者采用骨瓣开颅，清除血肿同时处理脑挫裂伤灶；慢性者首选钻孔引流，置管深度不超过1cm，术后24小时内引流袋高度低于头部15cm，避免过度引流致颅内积气。

（二）颅内肿瘤

1.诊断要点

病史重点询问症状进展速度（胶质瘤多＜6个月，脑膜瘤可＞1年）、局灶体征（如额叶肿瘤的精神障碍、颞叶的癫痫）及全身情况（转移瘤需排查原发灶）。

影像学检查：MRI平扫+增强为金标准，胶质瘤表现为不规则强化伴周围水肿，脑膜瘤可见“脑膜尾征”。功能MRI（fMRI）及DTI（弥散张量成像）用于定位功能区，指导手术方案。分子病理检测为必需：胶质瘤需检测IDH突变、1p/19q共缺失（指导放化疗）；垂体瘤检测激素水平（PRL、GH、ACTH）。

2.治疗策略

（1）手术治疗：遵循“最大安全切除”原则，功能区肿瘤需结合术中唤醒（语言区）或电生理监测（运动区）。

-胶质瘤：WHOⅡ级以上推荐扩大切除（切除范围＞90%可延长生存期），边界不清者予荧光引导（5-ALA）。

-脑膜瘤：SimpsonⅠ级切除（全切除+受累硬膜/骨组织）为目标，海绵窦内残留者术后放疗。

-垂体瘤：经鼻蝶入路为主，肿瘤向鞍上生长＞1cm者需注意保护视交叉（术中导航定位），术后3天查电解质（警惕尿崩症，尿量＞200ml/h时予去氨加压素0.1-0.2μgiv）。

（2）综合治疗：

-放疗：胶质瘤术后4-6周开始，总剂量60Gy（2Gy/次）；脑膜瘤残留或复发者行SRS（立体定向放疗），周边剂量12-16Gy。

-化疗：胶质母细胞瘤（GBM）标准方案为替莫唑胺（TMZ）同步放化疗（75mg/m2/d）+6周期辅助化疗（150-200mg/m2/d×5天）。

（三）脑血管病

1.高血压脑出血

（1）手术指征：幕上血肿＞30ml（壳核）或＞10ml（丘脑）、GCS6-12分、中线移位＞5mm。幕下血肿＞10ml或出现脑干受压症状（如呼吸节律改变）需急诊手术。

（2）术式选择：

-微创穿刺：适用于深部血肿（丘脑、脑叶），靶点定位误差＜2mm，首次抽吸血肿量≤50%（避免减压过快诱发再出血）。

-开颅清除：皮层血肿或合并脑疝者，骨窗大小4×5cm，显微镜下分块清除，止血时避免过度电凝（保护周围脑组织）。

（3）术后管理：血压控制目标140-160/90-100mmHg（收缩压＜130mmHg可能减少脑灌注），监测血肿腔引流液（血性液＞50ml/h提示再出血，需复查CT）。

2.颅内动脉瘤

（1）诊断：突发剧烈头痛（“一生中最痛”）伴颈项强直者，CT阴性时需腰穿查脑脊液（均匀血性），确诊依赖DSA（全脑血管造影，包括双侧颈内、椎动脉）。Hunt-Hess分级（Ⅰ-Ⅱ级：早期手术；Ⅲ-Ⅳ级：待病情稳定）。

（2）治疗：

-介入栓塞：宽颈动脉瘤需支架辅助（支架释放后需双联抗板：阿司匹