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劳动争议仲裁申请书的格式及
劳动争议仲裁申请书的格式及篇「一」
案由：工伤待遇争议
申请人：吉XX,男，20xx年8月12日生，族。
工作单位：XX省XX县XX公司。用工性质：聘任制。
住址：XX省XX县天槐树镇李堡村。
被申请人：XX省XX县XX公司
地址：XX省XX县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体
如下：1、一次性医疗补助金3000元X18月；2、一次性就业补助金3000元X9
月；3、一次性伤残补助金3000元X8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经xx县人民医院
诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进
行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于20xx年1月
经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极
大的伤害.为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请
人的请求！
此致
xx县劳动仲裁委员会
申请人签（名）：吉xx
20xx年xx月xx日
劳动争议仲裁申请书的格式及「篇二」
劳动争议仲裁申请书格式范文标（准）
劳动争议仲裁申请书格式：
劳动争议仲裁申请书
申请人：写（明姓名、性别、出生年月、籍贯、现住址、联系电话）
被申请人：写（明单位名称、地址及联系电话）
法定代表人或（主要负责人）：写（明姓名、性别、年龄、职务、联系电话）
请求事项：一、请求裁决X义XXXXXXXXX义；
二、请求裁决XXXXXXXXXXXX：
三。
事实和理由：写（明：入职时间、工作岗位、是否签订劳动合同及签订期限，
月工资数额，每月工资发放日期、发放形式，发生争议的事实、时间，离职时间、
离职原因等情况;每项仲裁请求的事实依据和法律依据）
此致
海南省劳动人事争议仲裁委员会
申请人：签（名或盖章）
年月日
劳动争议仲裁申请书范文
申请人：XXX、男、族、19XX年X月XX日生、户籍地；江苏省宿迁市宿城
区XXX镇XXX村X组X号、南京XXXXX工程有限公司河道清理工、现暂住在单位集
体宿舍、电话：XXXXXXXXXX
被申请人：南京XXXXX工程有限公司
地址：南京市秦淮区瑞阳街XX号
法定代表人：XXXX职务：总经理
电话：XXXXXXXX
仲裁请求：
1请求仲裁委责令被申请人根据《劳动合同法的相关规定因未签订书面劳动
合同依法向申请人支付双倍经济补偿金10620元按（6个月工资标准计算）；责令被
申请人因未提前通知申请人就擅自解除劳动合同依法应向申请人支付赔偿金3540
元按（2个元工资标准计算），以上合计1416
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