2025年医保工作总结和计划.docxVIP

2025年医保工作总结和计划

2025年，在上级医保部门指导和地方党委政府领导下，我局坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《“十四五”全民医疗保障规划》，聚焦参保扩面、待遇保障、基金安全、服务提质、改革攻坚五大主线，统筹推进医保制度优化与管理创新，各项工作取得阶段性成效。现将全年重点工作开展情况总结如下，并对2026年重点任务作出部署。

一、2025年医保工作主要成效

（一）参保扩面精准高效，全民覆盖基础持续巩固

坚持“应保尽保、动态参保”原则，建立“数据比对+精准推送+分类攻坚”参保服务机制。通过与公安、税务、教育、民政等8部门月度数据共享，动态筛查未参保、断保、重复参保人员，形成“三色预警清单”（红色为断保超6个月、黄色为断保1-6个月、绿色为新出生/迁入未参保）。全年累计推送预警信息23.6万条，入户走访重点人群4.2万人次，推动灵活就业人员参保新增1.8万人，新就业形态劳动者参保率提升至89%，学生儿童参保覆盖率稳定在99%以上。年末基本医保参保人数达821.3万人，参保率连续5年保持95%以上，重复参保率降至0.3%以下，实现从“全员覆盖”向“精准覆盖”的跨越。

（二）待遇保障提质增效，群众就医负担显著减轻

1.住院保障更稳固：职工医保、居民医保政策范围内住院费用报销比例分别稳定在85%、70%，大病保险起付线较2022年下降30%，支付比例提高至65%（分段递增最高达85%），全年累计支付大病保险资金12.7亿元，惠及患者11.2万人次，大病患者实际报销比例提升至72%。

2.门诊保障更全面：职工医保门诊共济保障机制运行平稳，个人账户家庭共济绑定超120万户，普通门诊统筹政策范围内报销比例达55%-75%，年度支付限额提高至3000-5000元；居民医保普通门诊统筹覆盖98%的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，政策范围内报销比例45%，年度支付限额800元。高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障覆盖18.6万名患者，政策范围内报销比例70%，人均年减负1200元。

3.特殊群体更兜底：医疗救助与基本医保、大病保险“一站式”结算覆盖率100%，特困人员、低保对象政策范围内个人自付费用救助比例分别达90%、70%，全年累计救助16.3万人次，支出救助资金2.8亿元，困难群众经三重保障后实际报销比例达82%，无一人因费用问题放弃治疗。

（三）基金管理稳中提质，安全运行机制不断完善

1.收支平衡更稳健：全年基本医保基金总收入128.5亿元、总支出112.3亿元，累计结余189.7亿元（可支付月数20.3个月），职工医保、居民医保基金分别实现当期结余15.2亿元、3.1亿元。建立基金运行“红黄蓝”预警机制，对12个统筹区开展基金安全评估，调整10项支出政策参数，确保基金可持续运行。

2.支付改革更深化：DRG/DIP支付方式改革覆盖95%的二级及以上定点医疗机构，全年清算病例18.7万例，医保基金支出较改革前节约1.2亿元。探索“DRG+中医优势病种”支付方式，将23个中医特色病种纳入按病种付费，引导医疗机构提升中医服务占比。

3.基金监管更严格：开展“安全规范年”专项行动，联合公安、卫健等部门查处违法违规机构217家、个人53人，追回资金1.1亿元，处违约金0.4亿元。建成全险种、全流程智能监控系统，设置2000余条规则，全年触发预警线索3.8万条，核查准确率92%。创新“医保+商业保险”监管模式，引入第三方机构参与现场检查，问题发现率提升25%。

（四）服务供给优化升级，群众办事体验持续改善

1.异地就医更便捷：跨省异地就医直接结算覆盖所有统筹区，住院、普通门诊、门诊慢特病直接结算率分别达89%、85%、78%，联网定点医药机构增至3200家（其中基层医疗机构占比65%）。推出“异地就医备案秒批”服务，线上备案占比91%，备案成功到结算平均耗时缩短至10分钟。

2.线上服务更智能：“医保电子凭证”激活率92%，全流程应用覆盖挂号、就诊、取药、结算等12个场景，全年扫码结算1.2亿次。开通“掌上办”服务事项32项，参保登记、缴费查询、异地备案等高频事项“零材料、零跑腿”办理率100%。

3.基层服务更贴心：建成标准化乡镇（街道）医保服务站176个、村（社区）医保服务点2100个，配备专（兼）职医保协管员2300名，实现“15分钟医保服务圈”全覆盖。针对老年人、残疾人等特殊群体，提供“帮办代办”服务12.6万次，上门办理事项8700件。

（五）改革攻坚纵深推进，制度活力加速释放

1.药品耗材集采扩面增效：落实国家和省级药品集采7批294种、耗材集采5类（冠脉支架、人工关节、骨科脊柱等），药品平均降价58%，耗材平均降价72%，全年节约医