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2025年医疗保障工作总结及2026年工作打算

2025年医疗保障工作主要成效

2025年，在上级部门的统筹指导下，我单位坚持以人民健康为中心，深入贯彻落实《“十四五”全民医疗保障规划》，聚焦“保基本、强基础、促公平、可持续”目标，系统推进参保扩面、待遇优化、支付改革、基金监管、服务提升等重点任务，各项工作取得显著成效，为群众提供了更可靠、更高效、更温暖的医疗保障。

一、参保覆盖更全面，基金运行保持稳健

全年基本医疗保险参保人数稳定在XX万人，参保率连续5年保持95%以上，动态实现应保尽保。其中，职工医保参保XX万人，城乡居民医保参保XX万人，灵活就业人员参保占比提升至28%，较上年增加3个百分点；脱贫人口、低保对象等困难群体100%纳入基本医保，分类资助参保政策精准落实，资助金额达X.X亿元。

基金收支总体平衡、略有结余。全年基本医保（含生育保险）总收入XX亿元，同比增长8.2%，其中财政补助占比45%，个人缴费占比22%，基金收入结构更趋合理；总支出XX亿元，同比增长7.5%，支出增幅与经济发展、医疗需求增长相匹配。职工医保、居民医保基金累计结存分别达XX亿元、XX亿元，可支付月数分别为18个月、12个月，风险储备能力持续增强。通过建立基金运行动态监测机制，对12个统筹区开展基金安全评估，及时预警并化解2个统筹区的阶段性支付风险，确保基金安全可持续。

二、待遇保障更精准，群众获得感显著提升

住院保障水平稳步提高。职工医保政策范围内住院费用报销比例稳定在85%以上，居民医保提高至72%，较上年提升1个百分点；大病保险起付线降低至居民人均可支配收入的50%，支付比例提高至65%，最高支付限额达到40万元，覆盖困难群体的倾斜支付政策惠及XX万人次，减负金额X.X亿元。

门诊保障实现质的突破。职工医保门诊共济保障机制全面落地，普通门诊统筹政策覆盖所有参保职工，政策范围内报销比例不低于50%，年度支付限额最高达2万元；居民医保普通门诊统筹覆盖98%的统筹区，报销比例普遍达到50%，惠及门诊就医群众XX万人次，减负X.X亿元。针对高血压、糖尿病等52种门诊慢特病，统一规范认定标准和支付范围，政策范围内报销比例提高至70%，年度最高支付限额平均提升20%，惠及XX万慢特病患者。

长期护理保险试点扩围增效。在原有5个试点城市基础上，新增3个试点，覆盖人口XX万，失能等级评估标准、待遇支付规则进一步统一，全年享受待遇人数达X.X万人，人均月待遇水平提高至1800元，居家护理服务占比提升至65%，有效减轻失能家庭照护负担。

三、支付方式改革纵深推进，医疗资源配置更高效

DRG/DIP支付方式改革实现统筹区全覆盖，覆盖定点医疗机构XX家（占比92%），涉及住院病例XX万例（占比85%）。通过完善分组方案、优化权重系数、强化数据质控，推动医疗机构主动控制成本、提升服务效率。改革后，试点医院平均住院日缩短1.2天，次均住院费用下降4.3%，药占比降至28%（较改革前下降5个百分点），检查检验费用占比同步下降，医疗服务收入占比提升至35%，结构更趋合理。

探索门诊支付方式创新。在10个统筹区开展门诊按人头付费试点，将基层医疗机构门诊费用与签约服务包、健康管理成效挂钩，引导医生从“治病为中心”转向“健康为中心”。试点区域基层门诊就诊率提升10%，高血压、糖尿病患者规范管理率提高至85%，门诊次均费用下降3.8%，形成“患者得实惠、机构降成本、基金可持续”的多赢局面。

四、药品耗材集采常态化制度化，群众用药负担大幅减轻

全年组织或参与国家、省级药品集中带量采购8批次，覆盖药品286种（含慢性病、肿瘤、抗感染等重点领域），平均降价幅度达62%；高值医用耗材集采覆盖心脏支架、人工关节、骨科创伤等12类，平均降价78%。截至2025年底，累计落地执行集采药品612种、耗材26类，涉及金额占公立医疗机构药品耗材总采购额的45%。

集采成果转化成效显著。通过落实医保基金预付、结余留用等政策，激励医疗机构优先使用中选产品。2025年，公立医疗机构集采药品使用量占比达78%，较上年提升15个百分点；患者使用集采药品年平均自付费用从改革前的1200元降至350元，人工关节置换手术总费用从3.5万元降至1.2万元，切实减轻群众“看病贵”负担。

五、医保服务更便捷，群众办事体验持续优化

“跨省通办”服务扩围提质。异地就医直接结算覆盖所有统筹区，住院、普通门诊、门诊慢特病费用直接结算分别覆盖XX万家、XX万家、XX万家定点医药机构，全年直接结算XX万人次，涉及医疗费用XX亿元，医保基金支付XX亿元，分别同比增长35%、32%、30%。结算备案“零材料”“秒办理”，通过国家医保服务平台APP、微信/支付