人民医院医疗质量与安全管理持续改进方案.docxVIP

人民医院医疗质量与安全管理持续改进方案

医疗质量与安全是医院管理的核心，是保障患者健康权益、提升服务效能的关键所在。为系统性提升医疗质量与安全管理水平，构建常态化、科学化、精细化的管理机制，结合医院实际情况，制定以下持续改进方案。

一、优化管理体系，夯实制度基础

（一）完善组织架构

成立院级医疗质量与安全管理委员会，由院长任主任，分管医疗、护理、院感的副院长任副主任，成员涵盖医务部、护理部、质控科、院感科、药学部、信息中心及临床科室主任。委员会负责统筹规划质量安全目标，审议重大质量安全事件处理方案，每季度召开全体会议，分析全院质量安全数据，部署阶段性改进任务。

各临床、医技科室设立科室质量与安全管理小组，由科主任任组长，护士长、医疗组长、质控员为成员，负责落实院级目标，制定科室细化指标（如手术科室重点监控围手术期并发症率、非计划再次手术率；内科重点监控危急重症抢救成功率、合理用药指标），每月召开科室质控会议，分析本科室质量安全问题并形成整改台账。

（二）健全制度规范

以国家《医疗质量安全核心制度要点》为基准，结合医院运行实际，动态修订《医疗质量安全管理制度汇编》。重点完善18项核心制度的实施细则：如三级查房制度中明确住院医师每日至少2次查房、主治医师每日1次、主任医师每周≥2次的具体要求；会诊制度中规定普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到达的时限标准；手术安全核查制度中细化“三步核查法”（麻醉前、手术开始前、患者离开手术室前）的操作流程与记录要求。

同步制定《临床诊疗技术操作规范》《常见疾病诊疗指南》《危急值处理流程》等标准化文件，覆盖门急诊、住院、手术、检查检验等全流程。例如，针对急诊胸痛患者，制定“10分钟内完成首份心电图、30分钟内完成肌钙蛋白检测、90分钟内完成PCI（经皮冠状动脉介入治疗）”的时间节点要求；针对危急值（如血钾＞6.0mmol/L、血小板＜20×10?/L），明确“检验科室5分钟内电话通知临床科室、接收人员复述确认、30分钟内反馈处理措施”的闭环流程。

（三）强化多学科协作机制

建立多学科诊疗（MDT）常态化运作模式，针对肿瘤、疑难重症、急危症等领域，组建固定MDT团队（如肺癌MDT、神经重症MDT），制定《MDT会诊申请与执行规范》，明确申请条件（如诊断不明确、治疗方案有争议、需多器官功能支持等）、参与科室资质、会诊时限（一般3个工作日内）及随访要求（会诊后1周、1月、3月跟踪疗效）。

完善危急重症救治体系，整合急诊科、ICU、手术室、麻醉科、输血科等资源，建立“急诊-手术室-ICU”绿色通道，制定《创伤患者救治流程图》《心跳呼吸骤停抢救流程》等专项预案，每季度开展多学科联合演练（如严重多发伤救治模拟、大咯血窒息抢救演练），确保各环节衔接时间≤10分钟。

二、聚焦关键环节，强化过程控制

（一）门诊与急诊质量控制

门诊环节重点提升诊疗效率与准确性：推行分时段预约诊疗，预约号源占比≥90%，精确到15分钟时段，通过短信、APP推送就诊提醒；设立“门诊疑难病例会诊中心”，对3次就诊未明确诊断的患者，由门诊部协调相关科室专家当日会诊；开展门诊处方点评，每月抽取500份处方，重点监控超说明书用药、联合用药合理性，点评结果与科室绩效挂钩（不合理处方每例扣减科室绩效50元）。

急诊环节以“快速、精准、安全”为目标：实施急诊患者分级分区管理，采用“五级分诊法”（1级濒危、2级危重、3级急症、4级亚急症、5级非急症），分别对应红、橙、黄、绿、蓝区域，确保1-2级患者3分钟内进入抢救室、3级患者15分钟内完成初步评估；建立急诊检验“快检通道”，血尿常规、电解质等常规项目30分钟内出报告，血气分析15分钟内出结果；每季度分析急诊留观时间（目标≤24小时患者占比≥80%）、抢救成功率（目标≥95%）等指标，针对性优化流程（如增设急诊补液区缓解留观压力）。

（二）住院与围手术期管理

住院环节严格落实“三级查房+个案管理”模式：住院医师每日完成晨间查房与晚间巡视，重点记录患者症状变化、检验检查异常值及处理措施；主治医师查房需审核诊疗方案，确定检查检验必要性（如避免重复开具相同项目）；主任医师查房需对疑难病例提出指导性意见，每月抽查≥10份住院病历，评估查房记录的规范性与深度。同时，为慢性病、术后康复等患者建立个案管理档案，由责任护士跟踪用药依从性、康复训练执行情况，每周与主管医生沟通调整方案。

围手术期管理实行“全周期质控”：术前严格执行“手术分级准入+风险评估”，手术医师资质与手术级别匹配（如四级手术主刀医师需具备副主任医师以上职称），采用ASA分级（美国麻醉医师协会分级）评估患者手术风险，对ASAⅢ-Ⅳ级患者需经麻醉科、内科等多学科会诊；术中落实“