拔管的指征及护理.pdf

拔管的指征及护理

一、拔管相关基础概念与常见管道类型

拔管是指在患者病情好转或治疗目标达成后，将体内留置

的各类管道（如人工气道、引流管、饲管、尿管等）安全移

除的临床操作。其核心目的是减少管道相关并发症（如感染、

黏膜损伤、功能抑制），促进患者生理功能恢复。临床常见

需拔管的管道类型包括：

（一）人工气道类：气管插管（经口/鼻）、气管切开套管；

（二）引流类：胸腔闭式引流管、腹腔引流管、胆道T管、

伤口引流管；

（三）饲管类：鼻胃管、鼻空肠管、胃造瘘管；

（四）排尿类：导尿管（经尿道/耻骨上）；

（五）血管通路类：中心静脉导管、动脉置管（部分需特

殊拔管流程）。

不同管道的拔管指征与护理重点存在显著差异，需结合管

道功能、患者病理生理状态综合评估。

二、拔管指征的核心评估要素与具体标准

拔管指征是判断是否可安全移除管道的关键依据，需从

“治疗目标达成”“器官功能恢复”“并发症风险可控”三方

面综合评估，以下按管道类型分述：

（一）人工气道类（以气管插管为例）

1.原发病控制：导致插管的急性病因（如急性呼吸衰竭、

误吸、神经肌肉疾病）已缓解，无新发需机械通气的指征（如

严重低氧血症、高碳酸血症）。

2.呼吸功能评估：

（1）自主呼吸试验（SBT）通过：采用T管或低水平压力

支持（5-8cmH₂O）通气30-120分钟，期间满足：呼吸频率

≤35次/分，氧合指数（PaO₂/FiO₂）≥150-200mmHg，心

率≤140次/分或变化≤基础值20%，血压波动≤基础值20%，

无明显呼吸困难表现（如辅助呼吸肌参与、三凹征）。

（2）咳嗽反射与吞咽功能：呛咳反射强（刺激气管导管

能引发有力咳嗽），吞咽反射存在（洼田饮水试验≤2级），

误吸风险低。

3.血气分析达标：pH7.35-7.45，PaCO₂35-45mmHg（慢

性呼吸衰竭患者可放宽至基础值±5mmHg），PaO₂≥60mmHg

（FiO₂≤0.4-0.5）。

（二）引流类（以胸腔闭式引流管为例）

1.引流目的达成：如气胸患者肺完全复张（胸片显示肺

尖至胸壁距离≤2cm），血胸/脓胸患者24小时引流量＜100ml

且无活动性出血（引流液血红蛋白＜2g/dl），感染控制（体

温正常、白细胞计数正常、引流液清亮无脓）。

2.管道功能评估：无气体持续逸出（水封瓶无气泡），水

柱波动消失（提示肺复张良好）。

（三）饲管类（以鼻胃管为例）

1.胃肠功能恢复：肠鸣音正常（3-5次/分），肛门已排

气/排便，无腹胀、呕吐；

2.经口进食能力：患者意识清楚，吞咽功能正常（洼田

饮水试验≤2级），经口摄入热量达目标量的60%以上（通常

需连续2-3天评估）；

3.原发病控制：如急性胰腺炎患者血淀粉酶正常，无腹

痛、腹胀；脑卒中患者吞咽障碍已通过康复训练改善。

（四）排尿类（以经尿道导尿管为例）

1.排尿功能恢复：膀胱逼尿肌收缩力正常（可通过超声

评估残余尿量，拔管前残余尿量≤100ml），无神经源性膀胱

或前列腺梗阻等基础疾病未控制；

2.治疗需求消失：如术后已度过急性尿潴留期，无需要

持续监测尿量的病情（如休克、急性肾损伤恢复期）。

三、拔管前的系统评估与准备

拔管前需完成“患者-管道-环境-团队”四维评估与准备，

以降低操作风险。

（一）患者评估

1.一般情况：意识状态（昏迷/躁动患者需额外约束或镇

静）、生命体征（血压、心率、呼吸频率需稳定）、氧合状态

（SpO₂≥95%，吸空气或低流量吸氧下）；

2.心理状态：焦虑/恐惧患者需提前进行心理疏导（如解

释操作步骤、告知可能的不适），儿童患者可联合家长安抚；

3.基础疾病：合并心功能不全、慢性阻塞性肺疾病（COPD）

患者需警惕拔管后急性呼吸衰竭；凝血功能异常患者需关注

拔管后出血风险（如中心静脉导管拔管）。

（二）管道评估

1.管道类型与留置时间：长期留置