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2026年社区专科护士工作计划模版

2026年，社区专科护士将以“精准服务、全程管理、预防为主”为核心方向，围绕辖区居民健康需求，聚焦慢性病管理、重点人群干预、家庭护理深化、康复支持强化及专业能力提升五大模块，构建“预防-治疗-康复-长期照护”全周期健康服务体系，切实提升社区健康管理效能与居民获得感。具体计划如下：

一、慢性病全程管理提质增效

以高血压、糖尿病、冠心病等社区高发慢性病为重点，建立“筛查-建档-随访-评估-干预”闭环管理机制，目标将高血压规范管理率从85%提升至90%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从60%提升至65%，减少并发症发生率10%。

1.精准筛查与动态建档

上半年完成辖区18岁以上居民慢性病初筛全覆盖，利用健康体检、家庭医生签约随访、社区义诊等场景，通过电子血压计、便携式血糖仪等设备采集基础数据。对初筛异常者（如血压≥130/85mmHg、空腹血糖≥6.1mmol/L），72小时内安排二次复核，复核阳性者纳入专项管理档案。档案内容除基础信息外，新增“生活方式日志”（饮食结构、运动频率、吸烟饮酒情况）、“用药依从性记录”（漏服次数、自行调整剂量原因）及“并发症预警指标”（如糖尿病患者足部皮肤温度、感觉灵敏度），实现数据动态更新。

2.个性化干预方案制定

针对不同风险等级患者实施分级管理：低风险患者（血压/血糖稳定且无并发症）每季度1次电话随访，推送定制化健康宣教短视频（如“低盐饮食10个小技巧”“餐后30分钟运动指南”）；中风险患者（指标波动但无明显并发症）每月1次面对面随访，重点指导用药调整（如高血压患者联合用药时的剂量滴定）、饮食结构优化（如糖尿病患者碳水化合物分配比例）；高风险患者（合并心脑血管疾病或近期指标显著异常）每周1次随访，联合全科医生制定“一日生活管理表”，细化到每餐热量、运动时长及监测时间点，同步指导家属掌握急救技能（如低血糖处理、心绞痛发作时的体位与用药）。

3.并发症预防专项行动

下半年开展“慢性病并发症防控月”活动，针对糖尿病患者重点筛查足部溃疡、视网膜病变，配备便携式眼底镜、10g尼龙丝触觉检测仪，每季度完成一次全量筛查；针对高血压患者重点评估颈动脉斑块、肾功能，联合社区卫生服务中心超声科、检验科，提供“筛查-报告解读-干预”一站式服务。对筛查出的高风险患者，24小时内与上级医院专科建立转诊绿色通道，跟踪记录转诊结果及后续管理情况。

二、重点人群健康干预精准覆盖

聚焦老年人、孕产妇、儿童及术后康复人群，通过“需求评估-分层服务-效果追踪”模式，提升重点人群健康管理精细化水平，目标实现65岁以上老年人认知功能筛查率100%、孕产妇产后42天健康检查率98%、0-3岁儿童发育筛查率95%。

1.老年健康友好服务

针对65岁以上老年人，建立“健康五维评估”体系（躯体功能、认知功能、心理状态、社会支持、环境安全）。每季度开展“银龄健康课堂”，内容涵盖防跌倒（如家居环境改造建议、平衡训练方法）、认知保护（如记忆训练游戏、阿尔茨海默病早期识别）、合理用药（如多重用药风险规避、保健品选择误区）。对独居、失能、失智老年人，联合社区网格员、志愿者建立“1+1+1”照护小组（1名专科护士+1名家属/志愿者+1名全科医生），每月上门开展“健康安全检查”，重点评估压疮风险（使用Braden量表）、吞咽功能（观察进食速度、有无呛咳）、用药安全（核对药品种类、有效期），并指导家属掌握鼻饲、导尿等基础护理操作。

2.孕产儿童健康护航

孕产妇管理方面，细化产后访视内容：产后3-7天重点观察子宫复旧、泌乳情况，指导正确哺乳姿势及乳腺炎预防；产后14天评估产妇心理状态（使用爱丁堡产后抑郁量表），提供情绪疏导及家庭支持建议；产后42天联合儿科医生开展母婴同步检查，重点评估婴儿神经行为发育（使用NBNA量表）及产妇盆底功能（通过盆底肌电评估仪检测），对筛查出的盆底肌松弛者，制定居家康复训练计划（如凯格尔运动频次、强度），并推荐社区康复室开展仪器辅助治疗。

儿童管理方面，0-1岁儿童每月进行生长发育监测（测量头围、体重、身长），结合WHO儿童生长标准图谱动态评估；1-3岁儿童每季度开展发育筛查（使用丹佛发育筛查量表），重点关注语言、社交能力发展，对筛查预警儿童，72小时内与妇幼保健机构对接，制定干预方案（如语言训练游戏、亲子互动指导）。同时，联合社区幼儿园开展“健康小卫士”活动，通过情景模拟、绘本共读等方式，培养儿童洗手、刷牙等健康习惯。

三、家庭护理服务深化与规范

针对居家失能、半失能患者及需长期护理的慢性病患者（如造口、PICC置管、晚期肿瘤患者），构建“专业护士-家属-社区资源”协同的家庭护理支持网络，目标家庭护理服务覆盖率提升至80%，护