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2026年社区专科护士工作计划范文

2026年，作为社区专科护士，结合区域居民健康需求及社区卫生服务中心年度工作重点，现围绕“提升慢性病管理精准度、强化重点人群全程照护、拓展特色护理服务、深化多学科协作”四大核心目标，制定具体工作计划如下：

一、聚焦能力建设，夯实专科护理服务基础

以“理论更新-技能强化-案例复盘”为路径，全面提升自身在慢性病管理、老年综合评估、居家护理技术等领域的专业能力。全年完成不少于120学时的继续教育，其中线上学习占比30%（重点学习《国家基层糖尿病防治管理指南（2023版）》《老年人失能预防核心信息》等最新规范），线下培训占比70%（参与市级社区护理质控中心组织的“老年综合征管理”“居家静脉护理安全”等专题工作坊4次，每季度邀请三甲医院内分泌科、老年医学科专家开展案例教学1次）。每月组织科室内部护理查房2次，重点分析高血压合并认知障碍、糖尿病足早期干预等复杂病例，通过“汇报-提问-讨论-总结”模式，梳理个性化护理方案的制定逻辑。

同步强化信息化工具应用能力，熟练操作区域健康管理平台2.0版本，重点掌握“慢性病患者风险预警模块”“家庭护理需求智能评估系统”的使用技巧，确保6月底前实现患者基础信息、随访记录、健康指标的全流程电子化管理，误差率控制在1%以内。针对部分老年患者使用智能手机困难的问题，设计“纸质-电子双轨记录”方案，由责任护士每日下班前完成数据补录，避免信息遗漏。

二、深化重点人群管理，提升健康干预实效

（一）慢性病患者全程管理

以高血压、糖尿病患者为核心，联合家庭医生团队实施“分层分类干预”。年初完成辖区3200名高血压患者、1800名糖尿病患者的健康档案复核，根据血压/血糖控制情况、并发症风险等级分为“稳定期”（A类）、“波动期”（B类）、“高风险期”（C类）。A类患者每季度随访1次，重点指导生活方式维持；B类患者每月随访1次，增加饮食记录分析、运动处方调整；C类患者每周随访1次，联合专科医生调整用药方案，同步监测肾功能、眼底等并发症指标。目标2026年底，高血压规范管理率从85%提升至90%（其中血压达标率≥75%），糖尿病规范管理率从82%提升至87%（空腹血糖达标率≥68%）。

针对“知晓率高、控制率低”的痛点，设计“3+2”干预模式：每月3次小组教育（如“低盐饮食实操课”“血糖仪正确使用”）、每2周1次一对一指导（重点关注记忆力减退、独居等依从性差的患者）。联合社区食堂推出“慢性病友好餐”示范窗口，由护士现场讲解菜品搭配原则；与药店合作设置“用药指导角”，每月固定2天为患者核对家庭药箱，避免重复用药或过期用药。

（二）失能/半失能老年人照护

联合养老评估员完成辖区420名失能/半失能老年人的重新评估，根据ADL（日常生活活动能力）评分细化照护等级：轻度失能（61-95分）侧重康复训练指导，中度失能（21-60分）强化并发症预防，重度失能（≤20分）聚焦生活照护支持。为每位老人建立“动态照护档案”，每季度更新评估结果，调整护理方案。例如，针对长期卧床的重度失能老人，除常规压疮预防外，增加“体位转换时间表”（每2小时翻身记录）和“营养支持方案”（鼻饲患者每日热量监测）；对轻度失能的中风后遗症患者，制定“家庭康复训练计划”（如每日3次关节活动训练、15分钟平衡练习），每周上门指导1次，联合康复治疗师每半月评估训练效果。

推广“家属照护能力培训”项目，全年开展8期专题课程（包括“正确搬运技巧”“吸痰操作”“导尿管护理”等），每期覆盖15-20名家属，培训后通过模拟操作考核发放“照护能力认证卡”，对考核合格者开放“远程咨询绿色通道”，确保突发情况可及时联系护士指导。目标年底前，失能老人家庭照护者培训覆盖率达90%，压疮发生率从8%降至5%以内。

（三）孕产妇及儿童健康支持

重点关注“产后42天-1年”关键期，将护理服务从院内延伸至家庭。对辖区260名孕产妇建立“孕产期-产后”连续照护档案，孕28周起介入，每月开展1次“孕期营养与心理”指导；产后3天内完成首次家访，指导哺乳技巧、新生儿黄疸观察；产后42天联合儿科医生进行母婴健康检查，对存在产后抑郁倾向（爱丁堡量表≥10分）的产妇，纳入“心理支持小组”，每2周开展1次团体辅导，必要时转介至精神卫生机构。

针对0-3岁儿童，联合儿保医生实施“发育预警信号”监测，每月对60名重点儿童（低出生体重、早产等）进行家庭访视，指导家长完成“大运动-精细动作-语言-社交”四维度发育记录；每季度举办“科学育儿沙龙”，内容涵盖“辅食添加误区”“幼儿安全防护”等，通过情景模拟、互动游戏提升家长参与度。目标2026年，儿童系统管理率保持98%以上，高危儿童干预及时率达100%。

三、拓展特色护理服务，满足