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2026年社区专科护士工作计划

2026年，社区专科护士将紧密围绕“健康中国2030”规划纲要，以提升社区居民健康获得感为核心，聚焦慢性病全程管理、老年专科护理、家庭延伸服务、分层健康宣教四大主线，强化多学科协作与质量控制，着力构建“预防-治疗-康复-长期照护”全周期社区护理服务体系。具体工作计划如下：

一、慢性病全程管理提质增效

以高血压、糖尿病、冠心病等社区高发慢性病为重点，建立“筛查-评估-干预-随访-效果评价”闭环管理模式。

1.精准筛查与风险分层：联合家庭医生团队，利用社区健康档案系统（V3.0版），对辖区40岁以上居民、有家族史人群及体检异常者开展季度性风险筛查。采用《社区慢性病风险评估量表》，将患者分为低危（控制达标、无并发症）、中危（指标波动、1项并发症）、高危（指标持续异常、2项及以上并发症）三级，分别建立动态管理档案。2026年计划完成辖区85%常住居民的风险评估，高危人群建档率达100%。

2.个性化干预方案制定：针对不同风险层级患者，制定“一人一策”护理方案。低危患者以健康行为强化为主，每季度开展1次线上饮食运动指导（通过社区健康APP推送定制食谱、八段锦视频）；中危患者增加每月1次面对面随访，重点监测血压/血糖波动规律，指导用药依从性（如制作“用药提醒卡”标注服药时间、剂量）；高危患者由专科护士联合家庭医生每2周上门1次，评估并发症进展（如糖尿病足早期筛查使用10g尼龙丝检查法），指导自我监测技能（如教会患者使用动态血糖仪上传数据至社区平台）。全年计划为300名中高危患者提供个性化干预，目标将高血压控制率从68%提升至75%，糖尿病糖化血红蛋白达标率从55%提升至62%。

3.患者自我管理能力提升：组建“慢性病自我管理小组”，每月开展2次主题活动（如“高血压患者的限盐技巧”“糖尿病患者的运动选择”）。采用“同伴教育+技能实操”模式，邀请控制良好的患者分享经验，专科护士现场演示血压计使用、胰岛素注射等操作，通过“手把手”指导确保90%以上参与者掌握核心技能。每季度开展自我管理效果评估，通过问卷和指标复查调整教学内容。

二、老年专科护理深化拓展

针对社区65岁以上老年人口占比32%（2025年数据）的现状，重点突破失能失智护理、术后康复支持、安宁疗护三大领域。

1.失能老人分级照护：联合民政部门完成辖区失能老人（巴氏指数≤60分）全面筛查，建立“轻度失能（41-60分）、中度失能（21-40分）、重度失能（≤20分）”三级照护档案。轻度失能者以“家庭照护支持”为主，每半月上门指导家属掌握转移技巧、防跌倒措施（如安装扶手、使用防滑垫）；中度失能者由专科护士每周上门1次，重点进行压疮预防（指导使用减压床垫、每2小时翻身）、吞咽障碍护理（调整进食体位、选择软食）；重度失能者纳入“专科护士-家庭医生-养老护理员”三方联动机制，每月开展多学科会诊，制定包括营养支持（鼻饲管护理）、呼吸道管理（拍背排痰）在内的综合方案。2026年计划为200名失能老人提供分级照护，目标将压疮发生率从8%降至3%，家庭照护者技能合格率从70%提升至90%。

2.术后康复居家延伸：与辖区2家二级医院建立“术后患者社区转诊”机制，接收髋关节置换、腰椎术后等需3个月内康复的患者。专科护士在患者出院前1天完成首次访视，评估手术切口、肢体功能（如使用简版FIM量表），制定康复计划（如髋关节置换术后的关节活动度训练、平衡训练）。每周上门2次指导康复训练（如指导家属协助进行踝泵运动、股四头肌收缩），联合康复治疗师每月开展1次现场评估，调整训练强度。目标将术后患者社区康复参与率从50%提升至80%，3个月后日常生活能力（ADL评分）平均提高15分。

3.安宁疗护人文关怀：组建由专科护士、心理咨询师、志愿者组成的安宁疗护团队，为终末期肿瘤、严重心肺疾病患者提供“身-心-社-灵”全人护理。专科护士重点负责症状控制（如癌痛管理使用数字评分法动态评估，指导按时给药）、舒适护理（如口腔护理缓解干燥、体位调整减轻呼吸困难）；每月开展1次“生命故事分享会”，协助患者完成未了心愿（如录制给家人的视频）；每季度对家属进行哀伤辅导（如通过“情绪日记”帮助表达情感）。2026年计划服务50组安宁疗护家庭，目标将患者疼痛控制满意度从75%提升至90%，家属心理适应期缩短1个月。

三、家庭延伸护理规范升级

以“需求导向、安全优先”为原则，扩大上门护理服务覆盖面，规范服务流程与质量标准。

1.服务项目动态调整：通过社区问卷（2025年调查显示，家庭护理需求前三位为：管道护理35%、伤口换药28%、静脉采血22%）调整2026年服务目录，重点开展鼻胃管护理、PICC维护、压疮换药、胰岛素泵调试等12项高需求项目。建立“准入-培训-考核