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2025年医院全科医学科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导下，全科医学科以“强基层、重预防、促健康”为核心目标，围绕家庭医生签约服务提质、慢性病全周期管理、分级诊疗枢纽建设、人才梯队培育及学科内涵提升等重点任务，扎实推进各项工作。全年门诊量达4.2万人次，较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区居民3.8万人，重点人群（65岁以上老年人、慢病患者、孕产妇等）签约率95%，履约率92%；牵头完成医院与5家社区卫生服务中心的双向转诊对接，全年上转疑难病例320例、下转康复患者580例，转诊及时率98%；团队获省级“全科医学先进集体”称号，1项科研成果获市级科技进步三等奖。现将年度工作情况总结如下，并对2026年重点任务作出规划。

一、2025年度核心工作成效与经验

（一）家庭医生签约服务：从“扩面”到“提质”的深度转型

本年度重点突破签约服务“重数量轻质量”的痛点，通过“三个强化”推动服务内涵升级。一是强化团队能力。组建“全科医师+专科医师+护士+公卫人员”的12支签约团队，每个团队固定对接1-2个社区，专科医师（内分泌、心血管、神经内科为主）下沉参与约诊、会诊及健康讲座，全年开展联合门诊120场，解决签约患者复杂健康问题400余例。二是强化需求导向。针对不同人群设计“基础包+个性包”服务清单：65岁以上老年人增加跌倒风险评估、认知功能筛查；糖尿病患者增加动态血糖监测指导；孕产妇增加产后抑郁筛查及家庭护理培训。全年个性化服务包使用率从35%提升至68%，患者满意度调查中“服务针对性”得分从8.2分提高至9.1分。三是强化履约监管。建立“月通报、季考核、年评优”机制，通过智能随访系统跟踪签约服务完成情况，对未达标团队进行专项督导。全年履约率较2024年提升15个百分点，其中血压、血糖监测等关键指标完成率达95%。

（二）慢性病管理：全周期闭环与精准干预的实践突破

以高血压、糖尿病、冠心病三大慢性病为重点，构建“筛查-诊断-治疗-随访-康复”全流程管理模式。一是优化筛查网络。联合社区卫生服务中心开展“社区慢病早筛行动”，全年完成免费血压、血糖检测2.1万人次，新发现高血压患者320例、糖尿病患者180例，早筛阳性率较2024年提高8%。二是推进分级干预。对低危患者实施“社区-全科”双向随访，由社区医生负责日常监测，全科医师每月远程复核；中高危患者纳入“全科+专科”联合管理，如与心内科合作建立高血压合并房颤患者管理路径，制定个性化用药及抗凝方案，全年该类患者卒中发生率较2024年下降12%。三是创新管理工具。引入智能穿戴设备（如动态血压计、血糖仪）及AI随访系统，患者可通过手机APP实时上传数据，系统自动生成健康报告并推送预警信息。目前已有2000名慢病患者使用智能设备，数据上传及时率90%，异常指标预警处理平均时间从48小时缩短至2小时。年度数据显示，高血压规范管理率从85%提升至88%，血糖控制达标率从60%提升至65%，均超额完成医院年度目标。

（三）分级诊疗枢纽：双向转诊与上下联动的机制完善

作为医院与基层医疗机构的连接枢纽，本年度重点打通转诊“最后一公里”。一是明确转诊标准。联合医务处、社区管理中心制定《双向转诊技术规范（2025版）》，细化上转指征（如血压≥180/110mmHg伴靶器官损害、血糖≥16.7mmol/L伴酮症倾向等）和下转标准（如术后病情稳定需康复治疗、慢性心衰NYHA心功能Ⅱ级以下），避免“该转不转”或“盲目上转”。二是优化转诊流程。开通“全科转诊绿色通道”，上转患者由全科医师提前与专科对接，预留检查、床位资源，平均等待时间从3天缩短至1天；下转患者由全科医师制定康复方案，同步向社区医生推送电子病历及随访计划，确保服务无缝衔接。三是强化质量评价。建立转诊患者30天再入院率、基层随访完成率等6项核心指标，每季度反馈至相关科室及社区。全年上转患者30天再入院率为8%，较2024年下降5个百分点；下转患者社区随访完成率96%，较2024年提升10个百分点。

（四）人才梯队建设：“引育用”一体化的能力提升

针对全科医师数量不足、经验参差不齐的问题，实施“人才强科”计划。一是引进与培养并重。全年招聘硕士学历全科医师3名，选派2名骨干至国内顶尖全科医学中心进修，邀请5名国家级专家开展“全科临床思维”“家庭医学实践”等专题培训12场，覆盖医护人员200余人次。二是搭建成长平台。建立“导师制”，由高年资医师带教低年资医师，通过“案例讨论+临床跟诊+模拟诊疗”提升实战能力；开展“全科技能大比武”，内容涵盖病史采集、体格检查、健康宣教等，评选年度“全科之星”3名，激发团队学习动力。三是优化考核激励。将门诊量、签约服务质量、科研参与度等纳入绩效考核，设立“基层服务