口腔颌面外科：数据收集课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

口腔颌面外科：数据收集课件

01前言

前言站在护士站的落地窗前，望着走廊尽头刚推进病房的颌面外伤患者，我习惯性地摸了摸白大褂口袋里的护理评估表——这是我从业12年来养成的“老习惯”。在口腔颌面外科，每一份数据都像拼图的碎片，体温单上的一个异常波动、患者自述疼痛评分的变化、家属眼神里的焦虑程度……这些看似零散的信息，拼起来就是精准护理的“地图”。

记得三年前，一位下颌骨骨折合并口底血肿的患者入院时，值班护士因忽略了“呼吸频率28次/分”这一数据，险些延误气道梗阻的早期干预。从那以后，我愈发意识到：口腔颌面外科的护理，始于数据收集，成于数据分析。这里的解剖结构复杂，涉及口腔、颌面、颈部多系统联动，任何细微的数据偏差都可能是病情变化的信号。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊“数据收集”如何贯穿护理全程，如何成为我们守护患者的“隐形眼睛”。

02病例介绍

病例介绍2023年8月，我们收治了一位32岁的男性患者，张某，因“车祸致面部肿痛、开口受限6小时”入院。这是典型的口腔颌面外科创伤病例，涵盖了骨折、软组织损伤、功能障碍等多重问题，非常适合作为数据收集的教学案例。

主诉：患者自述“车祸后左侧面部被撞击，当时意识清楚，感左侧面部剧烈疼痛，无法正常张口，伴口腔内出血”。

现病史：伤后未做特殊处理，由120急诊送入院；否认高血压、糖尿病等基础病史，无药物过敏史。

体格检查（入院时）：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；左侧颧面部肿胀明显，皮肤淤青，压痛（++），可触及骨擦感；开口度约1指（1.5cm），左侧后牙早接触，右侧牙列分离；口腔内左侧颊黏膜可见3cm×2cm挫裂伤，渗血少量；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈部无抵抗。

病例介绍辅助检查：颌面部CT示“左侧颧骨、上颌骨骨折，断端移位；左侧上颌窦积液”；血常规：WBC11.2×10?/L（偏高），Hb125g/L（正常）；凝血功能正常。

这个病例的特殊性在于：既有明确的骨折体征，又存在软组织损伤和功能障碍，且患者正值壮年，对术后外观和功能恢复的期望值高。后续的护理干预能否精准，很大程度上取决于入院时数据收集的全面性与准确性。

03护理评估

护理评估拿到病例的第一时间，我和责任护士带着评估表走进病房。口腔颌面外科的护理评估不同于普通外科，它需要“多维度扫描”——从生理到心理，从局部到全身，从当前症状到潜在风险。

身体状况评估生命体征：入院时T、P、R、BP均在正常范围，但需动态观察。尤其注意R的变化——颌面肿胀可能压迫气道，若R＞24次/分或出现“三凹征”，需立即警惕。

局部体征：重点记录肿胀范围（左侧颧面部至耳前）、皮肤颜色（青紫色）、压痛程度（患者自述“触碰时疼痛评分7分”，NRS评分法）；开口度（1.5cm）、咬合关系（左侧早接触）；口腔黏膜损伤部位（左侧颊黏膜）、渗血情况（少量，未形成血凝块）。这些数据是判断骨折移位程度、软组织损伤进展的关键。

功能障碍：患者主诉“无法正常进食”（因开口受限）、“说话含混”（因舌体活动受肿胀影响），需记录具体表现，为后续营养支持和康复训练提供依据。

心理社会评估患者是家庭主要劳动力，入院时反复询问“会不会留疤？”“多久能上班？”，家属在一旁抹泪。我们通过观察患者表情（眉头紧锁）、询问“您现在最担心什么？”（患者答：“怕毁容，怕影响工作”）、了解社会支持（妻子陪同，经济压力一般），评估其焦虑程度（SAS量表评分52分，轻度焦虑）。心理数据的收集往往被忽视，但它直接影响患者的依从性——一个焦虑的患者可能拒绝配合口腔清洁，增加感染风险。

辅助检查数据整合CT结果提示骨折断端移位，需警惕继发性出血；WBC偏高（11.2×10?/L）提示潜在感染；Hb正常（125g/L）说明目前无明显贫血，但需动态监测（创伤后24-48小时可能因渗血出现下降）。这些实验室数据与临床体征结合，能帮助我们预判风险点。

评估结束后，我在护理记录中写道：“患者存在颌面创伤后急性疼痛、潜在气道梗阻风险、感染风险及焦虑情绪，需通过系统数据监测实现精准干预。”

04护理诊断

护理诊断护理诊断是数据的“翻译器”——将收集到的信息转化为具体的护理问题。根据NANDA护理诊断标准，结合本例数据，我们梳理出以下核心问题：急性疼痛（与骨折、软组织损伤有关）：依据是患者自述疼痛评分7分（NRS），面部压痛（++），痛苦表情，拒绝触碰。有感染的风险（与口腔黏膜挫裂伤、开放性骨折、口腔自洁能力下降有关）：依据是口腔黏膜存在3cm×2cm创面，WBC偏高（11.2×10?/L），开口受限导致刷牙困难。营养失调：低于机