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2026年社区慢性病防治工作计划范文

2026年社区慢性病防治工作将以“预防为主、防治结合、全程管理”为核心，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中及慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）五大重点病种，通过优化筛查体系、强化干预措施、完善管理机制、深化健康宣教、整合多方资源，全面提升社区居民慢性病防控能力，力争实现重点慢性病规范管理率达75%以上，患者血压、血糖控制率分别提升至68%、65%，高危人群早期发现率突破80%的年度目标。

一、精准筛查：构建覆盖全人群的早期发现网络

以社区卫生服务中心为枢纽，家庭医生团队为主体，依托电子健康档案动态更新机制，建立“常规筛查+重点排查+动态监测”三级筛查体系。常规筛查覆盖全社区18岁以上居民，结合年度健康体检，每季度通过家庭医生签约服务完成血压、血糖、血脂、肺功能（40岁以上）四项基础指标检测，同步采集吸烟史、饮酒量、运动频率、膳食结构等危险因素信息。重点排查针对65岁以上老年人、有家族史人群、超重/肥胖者（BMI≥24）、长期吸烟者（吸烟≥10年）四类高危群体，每半年增加颈动脉超声（筛查动脉粥样硬化）、糖化血红蛋白（HbA1c，筛查糖尿病）、肺功能舒张试验（筛查慢阻肺）等专项检测，使用《慢性病风险评估量表》进行量化评分，评分≥3分者纳入高危管理库。动态监测针对已发现的血压波动（收缩压130-139mmHg或舒张压85-89mmHg）、空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）、肺功能轻度下降（FEV1/FVC60%-70%）等临界状态人群，由责任护士通过智能穿戴设备（如智能血压计、血糖仪）进行每周2次远程数据采集，异常值自动触发预警，家庭医生48小时内完成入户复核。

筛查过程中严格执行“一人一档一策”，电子档案与市级慢性病管理平台实时对接，确保数据准确性和可追溯性。2026年计划完成全社区3.2万居民常规筛查，重点排查8000人次，动态监测2000人，预计新增高血压患者400例、糖尿病患者200例、慢阻肺患者150例，实现早期发现率较2025年提升10%。

二、分类干预：实施个性化全周期健康促进

针对筛查结果，将人群分为健康人群（无危险因素）、高危人群（有危险因素但未患病）、患者（已确诊慢性病）三类，实施差异化干预策略。

健康人群以“风险预防”为重点，通过社区活动中心、党群服务站等场所设置健康自测点，配备自助血压计、BMI测量仪，鼓励每周自我检测1次；联合社区食堂推出“健康膳食示范窗口”，标注菜品油盐含量，引导每日盐摄入≤5克、油≤25克；在社区步道、广场设置“运动打卡点”，推广“每天8000步+每周3次中等强度运动（如快走、广场舞）”的运动模式，每季度开展“健康家庭”评选，对连续3个月自测指标达标、参与健康活动≥2次的家庭给予健身器材、健康食品等奖励。

高危人群以“阻断进展”为核心，由家庭医生团队制定“1+1+1”干预方案（1名医生+1名护士+1名健康管理师），每月开展1次面对面指导，内容包括：饮食干预（提供个性化食谱，如针对高盐饮食者制定“减盐四周计划”）、运动处方（根据体质指数制定“每周150分钟有氧运动+2次抗阻训练”方案）、行为矫正（使用“5A戒烟法”帮助吸烟者制定戒烟计划，对饮酒者设定“每周酒精摄入≤140克”上限）。同时，为每位高危人群配备“健康手账”，记录每日饮食、运动、自测数据，护士每周通过微信语音或视频进行1次随访，重点关注指标变化趋势，连续2次随访指标改善者可进入“巩固期”，减少随访频率至每两周1次。

患者人群以“控制并发症”为目标，针对不同病种制定规范管理路径：高血压患者实施“三级随访”（初诊1周内、血压未达标2周内、达标后1月内），重点监测清晨血压（6:00-10:00）和夜间血压（22:00-2:00），联合心内科专家制定“联合用药阶梯方案”（如单药控制不佳者2周内加用小剂量第二种药物）；糖尿病患者推行“双目标管理”（空腹血糖4.4-7.0mmol/L、餐后2小时≤10.0mmol/L），指导使用“食物交换份法”控制主食量，每季度检测HbA1c，≥7.5%者及时调整治疗方案；慢阻肺患者落实“冬病夏治”，夏季开展呼吸功能训练（如缩唇呼吸、腹式呼吸），冬季前完成流感疫苗和肺炎疫苗接种，急性加重期通过“社区-医院”绿色通道优先转诊。

三、体系优化：强化“医防融合”服务能力

以家庭医生签约服务为载体，重构“1+X+N”服务团队（1名全科医生+X名专科/公卫/护理骨干+N名社区工作者/志愿者），明确分工职责：全科医生负责诊疗方案制定、疑难病例转诊；专科骨干（联系上级医院心内科、内分泌科、呼吸科医师）每月开展1次病例讨论，提供技术支持；公卫护士负责随访管理、健康档案更新；社区工作者/志愿者协助开展入户筛查、活动组织、特殊人群照护（如