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2025年医院全科医学科工作总结及2026年工作计划

2025年，我院全科医学科在医院党委的统筹领导下，紧扣“强基层、促健康”的核心目标，以家庭医生签约服务为抓手，以慢性病全程管理为突破，以学科能力建设为支撑，全面推进“预防-治疗-康复-健康管理”一体化服务模式落地，在服务效能、质量内涵、学科发展及协同网络构建等方面取得阶段性成效。全年科室门诊量达12.8万人次，较2024年增长18%；家庭医生签约服务覆盖辖区居民8.2万人，履约率92.3%；高血压、糖尿病规范管理率分别提升至89.6%、87.1%，控制率较上年提高5.2个、4.8个百分点；牵头完成省级科研课题2项，发表核心期刊论文7篇；获“省级全科医学重点培育学科”称号。现将全年工作情况总结如下，并结合当前短板提出2026年重点工作计划。

一、2025年工作总结

（一）服务效能显著提升，居民健康获得感持续增强

1.家庭医生签约服务提质扩面。围绕“签而有约、约而有效”目标，优化签约服务包设计，推出“基础包+特色包”组合模式：基础包覆盖健康档案管理、重点人群随访等12项基本服务；特色包针对老年群体增加认知功能筛查、跌倒风险评估，针对职场人群增加心理服务、代谢综合征干预，针对慢性病患者增加多学科联合诊疗预约。全年签约居民中，65岁以上老年人占比41%，高血压、糖尿病患者占比38%，重点人群签约覆盖率达76%。通过“1+1+N”团队服务（1名全科医生+1名社区护士+N名专科/公卫专家），建立“周随访、月评估、季复诊”机制，签约居民年度健康问题解决率达91%，重复就诊率下降12%。

2.慢性病全程管理形成闭环。针对高血压、糖尿病、COPD等7类主要慢性病，联合心内科、内分泌科、呼吸科等建立“全科首诊-专科会诊-全科随访”的全周期管理路径。通过动态监测患者血压、血糖、肺功能等指标，结合生活方式干预（如“21天饮食运动打卡”）、用药调整提醒（智能药盒+短信通知）及并发症预警（AI模型分析异常数据），实现风险分级管理：低风险患者每季度随访1次，中高风险患者每周1次电话或上门随访。全年管理高血压患者3200例，血压达标率从78.5%提升至84.3%；管理糖尿病患者2100例，糖化血红蛋白达标率从69.2%提升至75.1%；COPD急性发作次数较上年减少23%。

3.双向转诊通道高效运转。依托医院医联体平台，与8家社区卫生服务中心、3家乡镇卫生院建立“基层检查、上级诊断、结果互认”的协同机制。全年下转康复期患者1560例，上转疑难重症患者420例，平均转诊耗时从48小时缩短至24小时。针对上转患者，全科团队提前与专科对接，提供完整的病史资料、用药记录及近期检查结果，专科接诊效率提升30%；下转患者时，制定包含康复计划、随访方案的“出院-社区”衔接单，社区医生随访依从性达95%。

（二）质量内涵持续深化，学科核心能力稳步提升

1.人才梯队建设成效显现。通过“引育结合”策略加强人才储备：引进3名具有5年以上社区全科经验的骨干医师，其中1名入选“省级全科医学青年人才库”；内部培养方面，选派5名医师参加国家级全科师资培训，8名医师到社区进行为期3个月的驻点实践，12名医师完成“全科+心理”“全科+康复”双技能培训。目前科室医师中，硕士及以上学历占比65%，具备全科主治医师及以上职称者占比58%，较2024年分别提高10个、12个百分点。

2.教学与科研协同发展。作为医院全科住培基地，全年带教住院医师28名，采用“临床跟诊+社区实践+案例讨论”三位一体培养模式，住培医师出科考核通过率100%，其中8人获“优秀学员”称号。在科研方面，聚焦“社区慢性病管理模式优化”“全科医生诊疗决策支持系统”等方向，完成《基于AI的高血压患者用药调整模型构建》《家庭医生签约服务对老年共病患者健康结局的影响》2项省级课题，相关成果应用于临床后，高血压患者用药调整准确率提升20%，老年共病患者再住院率下降15%。

3.服务规范与标准不断完善。结合国家《全科医学科建设与管理指南》及医院实际，修订《全科门诊诊疗规范（2025版）》《家庭医生签约服务操作手册》等制度，明确18类常见症状的鉴别诊断流程、23项重点服务的质量控制指标（如签约患者健康档案完整率≥98%、重点人群年度体检率≥90%）。通过每月病历抽查、季度服务质量评分、年度患者满意度调查（全年满意度94.7%），实现质量改进的PDCA循环，门诊误诊率从0.8%降至0.5%，不合理检查率从3.2%降至1.8%。

（三）协同网络加速构建，基层服务能力有效赋能

1.医联体内部协同更紧密。与医联体内社区机构建立“全科专科联合门诊”4个，每周安排2名高年资全科医师到社区坐诊，带教社区医生诊疗技巧；每季度组织“全科-专科