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2026年社区慢性病防治工作计划

2026年社区慢性病防治工作以“预防为主、防治结合、精准干预”为指导原则，聚焦高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等社区高发慢性病，围绕“筛查-管理-干预-教育”全周期服务链条，通过整合社区资源、优化服务流程、强化技术支撑，着力提升居民健康素养，降低慢性病发病率、致残率和致死率，切实保障社区居民生命健康。具体工作计划如下：

一、精准筛查：构建全覆盖、高时效的风险预警体系

以社区常住人口为基数，重点覆盖65岁以上老年人、45岁以上高危人群（有家族史、超重/肥胖、长期吸烟饮酒、静坐少动、高血压/高血糖病史）、妊娠期糖尿病史女性及产后5年内女性等重点群体，全年完成慢性病高危人群筛查覆盖率95%以上，确诊患者筛查信息更新率100%。

筛查方式采取“三维联动”模式：一是社区卫生服务中心常规门诊筛查，将血压、血糖、血脂、腰围/臀围比检测纳入首诊必查项目，对异常值自动标记并推送至家庭医生团队；二是入户筛查，针对独居老人、行动不便者及流动人口集中区域（如租赁小区），由家庭医生联合社区网格员、志愿者每月开展“敲门行动”，携带便携式检测设备提供上门服务；三是重点场所筛查，在社区活动中心、老年食堂、健身广场设置固定筛查点，每周二、四上午由护士值守，结合居民活动时段提供“即到即检”服务，同步发放筛查结果反馈单及个性化健康提示。

筛查内容除基础生理指标外，增加行为危险因素评估（吸烟量、饮酒频率、每日运动量、盐油摄入习惯）及心理状态初筛（通过PHQ-2抑郁量表、GAD-2焦虑量表快速评估），建立“生理-行为-心理”三维风险档案，对评估为“高风险”的居民（如血压≥130/85mmHg且BMI≥28、空腹血糖≥6.1mmol/L且每日静坐≥8小时），24小时内由家庭医生团队进行一对一风险告知，72小时内完成首次干预随访。

二、规范管理：建立分级分类、动态调整的健康管理机制

以电子健康档案为基础，将社区慢性病患者分为“高危未确诊”“确诊初期（≤1年）”“稳定期（≥1年且指标控制达标）”“并发症期（合并心脑血管、肾脏等靶器官损害）”四类，实施差异化管理策略。

对于“高危未确诊”人群（约占社区人口12%），由家庭医生团队每月进行1次电话随访，每季度开展1次面对面健康评估，重点干预吸烟、高盐饮食、缺乏运动等可逆因素，目标6个月内风险等级下降率≥40%；“确诊初期”患者（约占社区人口8%），由家庭医生联合专科护士每周进行1次随访（前3个月以面对面为主，后3个月结合电话/视频），重点监测血压、血糖波动情况，指导规范用药（如避免自行增减降压药、胰岛素注射技巧），3个月内规范用药率需达90%以上；“稳定期”患者（约占社区人口5%），每季度由家庭医生进行1次健康复查，结合智能穿戴设备（如血压手环、动态血糖仪）实现数据实时采集，年度内指标控制达标率（血压140/90mmHg、空腹血糖7.0mmol/L）需保持在85%以上；“并发症期”患者（约占社区人口2%），由家庭医生联合上级医院专科医师建立“1+1”共管团队，每月进行1次多学科会诊（重点关注肾功能、眼底、下肢血管等并发症进展），每2周开展1次家庭随访，指导并发症自我监测（如尿蛋白观察、足部护理），全年内严重并发症（如脑卒中、急性心梗）发生率较2025年下降15%。

同步强化家庭医生签约服务效能，2026年实现慢性病患者签约率100%，签约服务内容明确“五个一”：一份个性化健康管理方案（包含饮食、运动、用药、监测四方面具体指标）、一套智能监测设备（由社区卫生服务中心免费提供血压计、血糖仪，押金制管理）、一个专属健康咨询群（家庭医生+护士+患者及家属，每日9:00-11:00、15:00-17:00在线答疑）、一季度一次家属培训（重点讲解急救技能、用药安全、照护误区）、一年一次全面健康评估（包含实验室检查、功能评定、生活质量量表测评）。

三、综合干预：实施“生活方式+中医特色+心理支持”三位一体干预模式

生活方式干预聚焦“吃动平衡”核心，联合社区食堂、餐饮门店推出“慢性病友好餐”，设置低盐（每日≤5g）、低油（每日≤25g）、低糖（每日添加糖≤25g）菜品专区，在取餐区放置量勺、量杯供居民参考；每季度开展“健康饮食大比拼”活动，组织居民用手机拍摄家庭餐照片，由营养师评选“最佳搭配奖”，获奖家庭可获得厨房工具套装奖励。运动干预方面，依托社区健身路径、室内活动室，组建“慢性病运动小组”，由康复治疗师定制运动处方（如高血压患者推荐快走+太极拳，糖尿病患者推荐游泳+八段锦），每周二、四、六上午7:30-8:30开展集体活动，活动时配备急救药箱及血压监测仪；为行动不便者提供“运动视频库”（包含坐姿拉伸、床上踏车等简易动作），通过社区微信公众号每日推送，家庭医生团队每周抽查1次