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肠内营养指南

肠内营养是通过胃肠道途径为机体提供代谢所需营养物质及其他各种营养素的支持方式，其核心优势在于利用肠道的生理功能，维持肠黏膜结构和功能完整性，促进消化吸收，降低感染性并发症风险，同时操作相对简便、成本较低。相较于完全依赖静脉输注的肠外营养，肠内营养更符合生理需求，是临床营养支持的首选策略。以下从评估、实施、监测及并发症管理等方面系统阐述肠内营养的规范化应用。

一、肠内营养的适应症与禁忌症

肠内营养的适用场景需基于患者的疾病状态、胃肠道功能及营养需求综合判断。主要适应症包括：1.经口摄食不足或不能经口摄食，如吞咽障碍（脑卒中、头颈部肿瘤术后）、意识障碍（昏迷、严重创伤）、厌食或拒食（严重抑郁症、神经性厌食）；2.胃肠道功能部分保留但需要营养支持，如短肠综合征（残留肠管长度＞100cm）、炎性肠病（缓解期）、胰腺功能不全（外分泌功能部分保留）；3.高代谢状态下的营养需求增加，如严重感染、大面积烧伤（烧伤面积＞30%）、大手术后（胃肠吻合术后48-72小时胃肠功能恢复者）；4.特殊疾病的营养治疗，如肝衰竭（支链氨基酸制剂）、慢性肾病（低磷低钾制剂）、糖尿病（低升糖指数制剂）。

禁忌症需严格把握以避免风险：1.完全性机械性肠梗阻（如肠扭转、肠套叠未解除）；2.严重腹腔感染（如化脓性腹膜炎、肠穿孔未控制）；3.严重肠道缺血（肠系膜动脉栓塞急性期）；4.顽固性呕吐或腹泻（经药物治疗无法缓解，每日腹泻次数＞8次或量＞1500ml）；5.短肠综合征早期（术后1-2周，肠道功能未代偿）；6.胃瘫且无法建立空肠通路（胃潴留量持续＞500ml/4h）。需注意，部分禁忌症为相对禁忌，如急性重症胰腺炎早期（发病72小时内）通常建议肠外营养，但48-72小时后若无肠梗阻，可尝试空肠内营养；再如严重腹泻患者，若能排除感染性因素（如艰难梭菌感染），可通过调整制剂渗透压、减慢输注速度改善，而非绝对禁忌。

二、肠内营养的实施流程

（一）营养风险评估与目标设定

实施前需完成系统评估，明确营养支持的必要性及目标。1.营养风险筛查：采用NRS-2002（营养风险筛查2002）量表，评估内容包括疾病严重程度（如普通病房、ICU、大手术）、营养状态（体重下降、BMI、血清白蛋白）及年龄（＞70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划。2.胃肠道功能评估：通过肠鸣音（正常4-5次/分）、腹部体征（有无腹胀、压痛）、胃残留量（经胃途径时，每次输注前抽吸，残留量＜200ml可继续，200-500ml减量，＞500ml暂停并评估）、排便情况（每日次数、性状，有无腹泻或便秘）判断肠道功能状态。3.代谢状态评估：监测血糖（目标4.4-10mmol/L）、电解质（血钾3.5-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L）、肝肾功能（ALT＜40U/L，Scr＜133μmol/L），避免代谢紊乱。

目标设定需结合患者基础能量消耗（BEE）计算，通常采用Harris-Benedict公式（男性：BEE=66.5+13.75×体重+5.0×身高-6.76×年龄；女性：BEE=655.1+9.56×体重+1.85×身高-4.68×年龄），再乘以应激系数（无应激1.0，中等应激1.3，严重应激1.5）。一般目标能量为25-30kcal/(kg·d)，蛋白质0.8-1.5g/(kg·d)（危重症、烧伤患者可增至2.0g/(kg·d)）。

（二）营养通路选择

通路选择需兼顾安全性、耐受性及长期需求。1.短期（＜4周）肠内营养：首选鼻胃管（NGT）或鼻空肠管（NJT）。鼻胃管适用于胃功能正常、无反流风险患者，操作简便（经鼻腔插入至胃，长度约55-60cm，需X线确认位置）；鼻空肠管适用于胃动力障碍（如胃瘫）、误吸高风险（如意识障碍）患者，需经幽门后放置（可通过胃镜辅助或盲插，长度约75-80cm）。2.长期（＞4周）肠内营养：推荐胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）。经皮内镜下胃造瘘（PEG）通过内镜引导在腹壁与胃壁间建立通道，适用于吞咽障碍但胃功能正常者（如脑卒中后遗症）；空肠造瘘（PEJ）通过胃镜或手术在空肠近端造瘘，适用于胃排空障碍或需避免胃十二指肠刺激者（如重症胰腺炎、胃食管反流病）。3.特殊场景：新生儿或婴幼儿可选择鼻十二指肠管（长度根据年龄调整，通常为体重×2+12cm）；食管梗阻患者可采用经口胃管或食管支架后置管。

（三）制剂选择与输注策略

肠内营养制剂需根据患者胃肠道功能、疾病特点及代谢需求选择。1.整蛋白型制剂：以完整蛋白质为氮源（如乳清蛋白、酪蛋白），含长链甘油三酯（LCT）或中长链混合（MCT/LCT），渗透压280-320mOsm/L（接近等渗），适用于胃肠道消化吸收功能