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2026年医院感染管理质量控制与考评制度模版

一、组织架构与职责分工

医院感染管理质量控制实行三级管理体系，即医院感染管理委员会（以下简称“院感委”）、医院感染管理科（以下简称“院感科”）、临床/医技科室感染管理小组（以下简称“科室小组”），明确各层级职责，形成“决策-执行-反馈”闭环管理。

1.1医院感染管理委员会

院感委由分管院长任主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、药学部、检验科、设备科、后勤保障部等部门负责人及临床科室专家。主要职责如下：

（1）制定全院医院感染管理质量控制方针、年度目标及核心指标（如医院感染发病率≤5%、一类切口手术部位感染率≤0.5%等），审批质量控制与考评制度修订方案；

（2）审议重大医院感染事件处置预案及改进措施，协调多部门联动解决感染防控难点（如多重耐药菌跨科室传播、医疗废物管理漏洞等）；

（3）每季度召开专题会议，听取院感科关于质量控制考评结果的汇报，对关键问题（如连续2个月手卫生依从率＜90%的科室）进行集体决策，部署整改任务；

（4）监督科室小组履职情况，对因管理失职导致医院感染暴发的科室负责人提出问责建议。

1.2医院感染管理科

院感科为专职管理部门，设主任1名、专职人员4-6名（按每200张开放床位配备1名的标准配置），负责质量控制与考评的日常执行。主要职责：

（1）制定并动态更新《医院感染质量控制标准操作手册（2026版）》（以下简称《手册》），涵盖监测、消毒、隔离、医疗废物等12个核心模块，明确各环节操作规范及评分细则；

（2）开展实时监测与数据管理：利用医院信息系统（HIS）、院感监测系统（NIS）对接微生物实验室、电子病历等数据，每日自动抓取医院感染病例、抗菌药物使用、消毒灭菌效果等关键指标，生成预警提示（如某科室3日内上报3例耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌感染病例）；

（3）组织月度全覆盖质控检查与季度重点抽查：每月对全院科室进行现场检查（覆盖手卫生、环境清洁、医疗废物分类等20项基础指标），每季度聚焦高风险部门（如ICU、手术室、血液透析室）开展专项检查（如无菌操作流程、多重耐药菌隔离措施落实情况）；

（4）建立“一科室一档”质量档案，记录日常检查、问题整改、培训参与等数据，作为年度考评依据；

（5）负责对全院医务人员进行感染防控培训（每年至少8学时），重点培训新入职人员、转岗人员及进修生，考核合格后方可上岗。

1.3临床/医技科室感染管理小组

各科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、院感兼职医生/护士为成员的3-5人小组，负责本科室感染防控措施的落实与自查。主要职责：

（1）每日开展本科室感染防控自查（重点检查无菌物品有效期、医疗废物包装、患者隔离标识等），记录《科室感染防控自查日志》，发现问题立即整改并上报院感科；

（2）配合院感科完成病例监测（如上报疑似医院感染病例、协助流调）、环境采样（如治疗室空气培养、物体表面采样）及数据核对（如抗菌药物使用强度统计）；

（3）每月组织科室内部培训（至少2次），针对院感科反馈的问题（如近期检查中发现的手卫生不规范现象）开展针对性演练（如穿脱防护服、无菌技术操作）；

（4）落实本科室感染防控质量改进：对连续2次检查中同一问题未整改的（如医疗废物混装），制定《科室整改计划》（明确责任人和完成时限），并在科务会上通报进展。

二、质量控制核心标准与指标

依据国家《医院感染管理办法》《消毒技术规范》及行业最新指南（如2025年版《医疗机构环境清洁消毒指南》），制定以下核心质量控制标准，实行量化评分（总分100分）。

2.1医院感染监测

（1）病例监测：所有住院患者纳入监测范围，临床医生需在发现疑似医院感染病例24小时内通过NIS系统上报，院感科24小时内完成审核。漏报率≤2%（每漏报1例扣1分）；

（2）目标性监测：对ICU、新生儿科等重点科室开展目标性监测（如呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染），每季度分析感染率及危险因素，形成报告并反馈科室（未按时完成扣2分）；

（3）病原学监测：医院感染病例病原学送检率≥90%（每降低5%扣1分），多重耐药菌（MDRO）检出后2小时内通过系统预警，科室需在4小时内落实接触隔离措施（未及时隔离每例扣2分）。

2.2消毒灭菌与隔离

（1）消毒灭菌效果：使用中消毒液染菌量≤100CFU/mL（不得检出致病性微生物），压力蒸汽灭菌生物监测每周1次（紧急灭菌时增加快速生物监测），合格率100%（每不合格1次扣3分）；

（2）无菌物品管理：无菌包外标识清晰（含灭菌日期、失效期、责任人），存放在清洁干燥环境（温度≤24℃，湿度≤70%），过期物品及时重新灭菌（标识不全或存放环