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腕关节痛病例范文

患者王某，女，52岁，家庭主妇，因“右腕关节疼痛伴活动受限1月余，加重3天”于2023年9月15日就诊。

一、现病史

患者1月前无明显外伤史，于连续2日手工清洗大量衣物并择菜后，渐感右腕关节桡侧隐痛，初始程度较轻（VAS评分2-3分），休息后可缓解，未予重视。此后疼痛呈进行性加重，日常端碗、拧毛巾时疼痛明显（VAS评分4-5分），夜间静息时偶有隐痛，未影响睡眠。近3天因协助子女照顾1岁孙儿，频繁抱举婴儿（约8kg）及单手扶持婴儿学步后，疼痛骤增至VAS评分7-8分，右腕关节尺偏、拇指外展时疼痛剧烈，伴关节弹响，无法完成持筷、系纽扣等精细动作，夜间痛醒2-3次，自行外用“麝香止痛膏”后疼痛无明显缓解，遂来就诊。病程中无发热、晨僵（晨起关节僵硬时间＜15分钟）、关节红肿发热，无手指麻木、无力，无其他关节（如肘、膝、手指）疼痛，无皮疹、口腔溃疡、脱发等症状。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿免疫性疾病史；否认痛风病史（未监测过尿酸）；否认结核、肝炎等传染病史；5年前因“胆囊结石”行腹腔镜胆囊切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史及家族史

生于本地，久居无异地居住史；职业为家庭主妇，日常家务以洗衣、做饭、清洁为主，近1年因孙儿出生，每日抱婴时间约3-4小时；无烟酒嗜好；月经史：50岁绝经，绝经后未使用激素替代治疗；家族中母亲70岁时诊断“膝关节骨关节炎”，父亲因“脑梗死”去世，否认风湿免疫病、痛风家族史。

四、体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg；神志清楚，营养中等，步入诊室；全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；心肺腹查体未见异常。

专科检查（右腕关节）：

-视诊：右腕背侧桡骨茎突处轻度肿胀（较左侧周径增加约0.5cm），皮肤颜色正常，无破溃、红斑，皮温与对侧相近。

-触诊：桡骨茎突处压痛（+++），压痛点局限于拇长展肌与拇短伸肌腱共同腱鞘走行区（约2cm×1cm范围），无波动感；腕关节掌侧（腕管区）无压痛，正中神经叩击试验（Tinel征）阴性；拇指各掌指关节、指间关节无压痛，鱼际肌无萎缩。

-动诊：右腕关节主动活动度：背伸20°（左侧45°），掌屈30°（左侧60°），桡偏10°（左侧25°），尺偏5°（左侧30°）；拇指主动活动：外展30°（左侧60°），背伸20°（左侧40°），对掌不能完成（左侧可触及小指远节）；被动活动时，腕关节尺偏+拇指内收（Finkelstein试验）引发剧烈疼痛（阳性），腕关节背伸+拇指外展时疼痛加重；关节活动时可闻及细微弹响，无交锁。

-量诊：右侧握力（握力计测量）20kg（左侧45kg）；拇指-示指捏力5kg（左侧12kg）。

-神经血管检查：右侧桡动脉搏动有力，指端血运正常（毛细血管充盈时间＜2秒）；正中神经支配区（拇指、示指、中指及环指桡侧半）皮肤感觉正常，两点辨别觉4mm（正常≤5mm）；桡神经、尺神经支配区感觉无异常；拇短展肌肌力4级（左侧5级），余手部肌肉肌力5级。

五、辅助检查

-影像学检查：右腕正侧位X线（2023年9月15日）：腕骨各骨形态、密度未见异常，关节间隙无狭窄，周围软组织未见钙化影。

-超声检查（高频线阵探头，频率12-15MHz）：右侧桡骨茎突处拇长展肌与拇短伸肌腱腱鞘增厚（最厚处约3.2mm，对侧1.5mm），腱鞘内可见少量液性暗区（深度约1.0mm），肌腱回声欠均匀，未见明显撕裂；CDFI显示腱鞘周围血流信号增多（Ⅱ级），肌腱内血流信号未见异常。

-实验室检查：血常规（WBC6.8×10?/L，NEUT%58%，Hb135g/L，PLT220×10?/L）；C反应蛋白（CRP）3.5mg/L（正常＜10mg/L）；血沉（ESR）8mm/h（正常＜20mm/h）；类风湿因子（RF）阴性（＜20IU/mL）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阴性；尿酸（UA）320μmol/L（正常范围150-420μmol/L）；抗核抗体（ANA）阴性。

六、初步诊断

右侧桡骨茎突狭窄性腱鞘炎（stenosingtenosynovitisofradialstyloidprocess）

七、诊断依据

1.病史特点：中年女性，慢性起病，有长期手工劳作及反复拇指外展、腕关节尺偏活动史（洗衣、抱婴）；疼痛位于桡骨茎突处，与活动相关，休息后可缓解，近期因活动量增加急性加重。

2.体格检查：桡骨茎突处局限性压痛，Finkelstein试验阳性，腕关节及拇指活动受限，无神经损伤体征。

3.辅助检查：X线