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工伤死亡赔偿的仲裁申请书

申请人（以下简称“申请人”）：×××，男/女，××××年××月××日出生，×族，……（工作单位及职务），住……。联系方式：……。

法定代理人（如有）：×××，与申请人的关系：……。联系方式：……。

委托代理人：×××，××律师事务所律师。

被申请人（以下简称“被申请人”）：×××公司，住所地……。法定代表人：×××，职务：……。联系方式：……。

仲裁请求：

1.被申请人支付工伤死亡赔偿金××万元；

2.被申请人支付丧葬补助金××万元；

3.被申请人支付供养亲属抚恤金××万元；

4.被申请人支付一次性工伤医疗补助金××万元；

5.被申请人支付一次性伤残就业补助