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呼吸与危重症医学：理论创新呼吸重症课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言站在ICU的玻璃幕墙外，看着监护仪上跳动的血氧饱和度数值，我总会想起刚入行时带教老师说的那句话：“呼吸重症的护理，是在和时间抢氧气。”这些年，从甲流大流行到新冠疫情，从ARDS（急性呼吸窘迫综合征）到重症肺炎，呼吸重症患者的救治始终是ICU的“硬骨头”。随着医学技术的发展，呼吸支持手段从单纯的鼻导管吸氧到高流量氧疗、有创/无创机械通气，再到ECMO（体外膜肺氧合）；护理理念也从“被动执行医嘱”转向“多维度精准干预”——这些变化，都源于理论与实践的双向驱动。

作为呼吸与危重症医学科的护理骨干，我深刻体会到：呼吸重症护理不仅是技术的叠加，更是对“人”的整体照护。今天，我想通过一个真实的病例，和大家分享我们团队在呼吸重症护理中的实践与思考，希望能为同行们提供一些参考。

02病例介绍

病例介绍2023年4月，我们科收治了一位58岁的男性患者老李。他因“发热、咳嗽7天，呼吸困难3天”入院，既往有2型糖尿病史10年，长期吸烟（40年，20支/日）。急诊查血气分析：pH7.32，PaO?52mmHg，PaCO?48mmHg，氧合指数（PaO?/FiO?）173mmHg（当时FiO?为40%）；胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，以中下肺为主，符合“重症肺炎”表现。入院时，老李意识模糊，呼吸频率38次/分，三凹征明显，指脉氧饱和度（SpO?）仅82%（鼻导管吸氧5L/min）。

结合病史、检查及柏林标准（氧合指数＜300mmHg，胸片双肺浸润影，无心源性肺水肿），老李被诊断为“重症肺炎合并ARDS（中度）”。医生立即予气管插管+有创机械通气（模式：容量控制，潮气量420ml，PEEP10cmH?O，FiO?60%），同时启动抗感染（哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星）、控制血糖（胰岛素泵）等治疗。

病例介绍“护士，我老伴还能醒吗？”老李的妻子攥着我的白大褂袖口，眼眶通红。那一刻，我知道，我们要救的不仅是一个肺，更是一个家庭的希望。

03护理评估

护理评估面对老李这样的呼吸重症患者，护理评估必须“快、准、全”。我们从以下五个维度展开：

生命体征与呼吸功能评估基础生命体征：T38.9℃，P125次/分，R38次/分（插管前），BP110/70mmHg（去甲肾上腺素0.05μg/kg/min维持）。

呼吸力学指标：机械通气后，气道峰压（Ppeak）32cmH?O，平台压（Pplat）28cmH?O（目标平台压≤30cmH?O），动态顺应性（Cdyn）25ml/cmH?O（正常50-100ml/cmH?O），提示肺顺应性显著下降。

氧合状态：动脉血气（机械通气2小时后）：pH7.35，PaO?88mmHg，PaCO?45mmHg，FiO?50%，氧合指数176mmHg（仍未达标，需继续优化通气策略）。

气道与分泌物管理评估老李气道内可见大量黄色黏痰，吸痰时阻力大，痰液性状提示存在细菌感染（后续痰培养回报肺炎克雷伯菌，对哌拉西林他唑巴坦敏感）。同时，因长期吸烟，他的气道纤毛运动功能减弱，自主排痰能力差。

循环与器官功能评估心脏：心电图提示窦性心动过速，心肌酶谱正常，BNP80pg/ml（正常＜100pg/ml），排除心源性肺水肿。

肾脏：血肌酐110μmol/L（基础值85μmol/L），尿量1.2ml/kg/h（目标≥0.5ml/kg/h），提示存在轻度肾前性损伤（与感染性休克早期低灌注有关）。

营养与代谢评估老李入院时BMI24.5kg/m2（正常），但因高热、感染，静息能量消耗（REE）较基础值增加30%；空腹血糖13.2mmol/L（目标7.8-10.0mmol/L），存在高分解代谢状态。

心理与社会支持评估老李清醒时（脱机短时间）表现出明显焦虑，反复用手写板写“难受”“能拔管吗”；妻子因长期陪护出现睡眠障碍，经济压力大（自费比例高）。

04护理诊断

护理诊断0504020301基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出以下核心护理诊断：气体交换受损：与肺实质炎症、肺泡水肿、通气/血流比例失调有关（依据：氧合指数低，PaO?下降）。清理呼吸道无效：与气道分泌物增多、咳嗽反射减弱、机械通气有关（依据：痰多黏稠，吸痰阻力大）。有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险：与人工气道建立、机械通气、误吸风险有关（依据：气管插管患者VAP发生率约9-27%）。体温过高：与肺部感染、炎症反应有关（依据：体温38.9℃，血白细胞18×10?/L）。

护理诊断焦虑：与疾病危重、机械通气不适、环境陌生有关（依据：患者手写焦虑主诉，家属情绪紧张）。