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疼痛评估与多模式镇痛治疗专家共识

疼痛评估是疼痛管理的核心环节，需系统收集疼痛相关信息以指导个体化治疗。评估内容应涵盖以下要素：疼痛强度（静息时与活动时）、性质（锐痛、钝痛、烧灼样痛、电击样痛等）、部位（精确到具体区域或神经支配区）、持续时间（急性＜3个月，慢性≥3个月）、发作模式（持续性、阵发性、昼夜节律）、加重/缓解因素（体位、药物、活动）、伴随症状（恶心、呕吐、失眠、焦虑）及疼痛对功能的影响（日常活动、睡眠质量、社会参与度）。

常用评估工具需根据患者年龄、认知水平及意识状态选择。成人首选数字评分法（NRS，0-10分）或视觉模拟评分法（VAS，0-10cm线段），其中NRS操作简便，患者易理解；VAS更适用于需要量化动态变化的场景。儿童（3-12岁）推荐面部表情量表（FPS-R，6种表情对应0-5分）或FLACC量表（评估面部表情、腿部动作、活动、哭闹、可安抚性）；婴幼儿（＜3岁）需结合行为观察（如哭闹频率、身体蜷缩、拒食）及父母代评。老年患者因可能存在认知障碍，需结合NRS与行为评估（如呻吟、按压疼痛部位）；意识障碍或语言交流障碍者（如ICU患者）推荐使用重症监护疼痛观察工具（CPOT，评估面部表情、身体活动、肌肉紧张度、机械通气顺应性）或行为疼痛量表（BPS，评估面部表情、上肢运动、呼吸机对抗）。动态评估需贯穿整个治疗周期，急性疼痛（如术后）应每2-4小时评估1次，慢性疼痛至少每周评估1次，调整治疗方案后需在24小时内复评。

多模式镇痛以“多靶点干预、最小化不良反应、最大化镇痛效果”为核心原则，通过联合使用作用机制不同的镇痛方法，实现协同镇痛并减少单一药物剂量。其实施需基于疼痛机制（伤害性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛）、疼痛强度及患者个体特征（年龄、器官功能、合并症、药物过敏史）制定方案。

一、药物治疗策略

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）与对乙酰氨基酚：适用于轻中度伤害性疼痛，通过抑制环氧酶（COX）减少前列腺素合成。NSAIDs（如布洛芬400-800mgtid、塞来昔布200mgbid）需注意胃肠道（GI）、心血管（CV）及肾功能风险，高危患者（消化道溃疡史、心衰、肌酐清除率＜30ml/min）建议选择COX-2选择性抑制剂并联用质子泵抑制剂（PPI）。对乙酰氨基酚（成人≤4g/d，肝病患者≤2g/d）无GI及CV风险，为轻中度疼痛首选，但过量可致肝损伤，需严格限制剂量。

2.阿片类药物：用于中重度疼痛，通过激动μ、κ、δ阿片受体发挥作用。短效阿片（如吗啡即释片5-15mgq4h、芬太尼透皮贴剂初始剂量25μg/h）用于急性疼痛滴定，长效阿片（如吗啡缓释片10-30mgq12h、羟考酮缓释片10mgq12h）用于慢性疼痛维持。需监测呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分）、便秘（常规使用缓泻剂预防）、恶心呕吐（联用5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼8mgbid）。老年患者起始剂量为常规剂量的1/3-1/2，滴定速度减慢（每24-48小时调整1次）。

3.神经病理性疼痛辅助药物：

-抗惊厥药：加巴喷丁（起始300mgqn，逐步增至900-3600mg/d）、普瑞巴林（起始75mgbid，逐步增至150-600mg/d），通过抑制电压门控钙通道α2δ亚单位，适用于糖尿病周围神经痛、带状疱疹后神经痛（PHN）。需注意头晕、嗜睡等不良反应，肾功能不全者调整剂量（肌酐清除率＜60ml/min时普瑞巴林减至75mgqd）。

-抗抑郁药：阿米替林（起始10-25mgqn，逐步增至50-150mg/d）、度洛西汀（60-120mg/d），通过抑制5-HT及去甲肾上腺素再摄取，适用于纤维肌痛、糖尿病周围神经痛。老年患者避免使用三环类（TCAs），优先选择SNRIs（如度洛西汀）以减少抗胆碱能反应（口干、便秘、尿潴留）。

4.其他药物：氯胺酮（小剂量0.1-0.3mg/kg静注或0.2-0.5mg/kg/h持续输注）通过拮抗NMDA受体，用于阿片耐受或神经病理性疼痛；局部麻醉药（如利多卡因贴剂5%，每日贴敷12小时）适用于局限性神经病理性疼痛（如PHN）；糖皮质激素（如地塞米松4-8mg/d）用于肿瘤压迫或炎症性疼痛短期（≤2周）使用。

二、非药物治疗策略

1.区域阻滞与神经调控：超声引导下神经阻滞（如腹横肌平面阻滞用于腹部手术镇痛）、椎管内镇痛（硬膜外或蛛网膜下腔给药）可减少全身阿片类用量，适用于术后或慢性疼痛。脊髓电刺激（SCS）通过植入电极刺激脊髓背柱，用于顽固性神经病理性疼痛（如腰背痛术后综合征）；周围神经刺激（PNS）适用于局限性疼痛（如复杂性区域疼痛综合征Ⅰ型）。

2.物理治疗：冷敷（4-15℃，每次15-20分钟）用于急性炎症性