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前列腺癌治疗方案指南

前列腺癌的治疗需根据患者年龄、预期寿命、肿瘤分期、风险分层（如Gleason评分、PSA水平、临床T分期）及合并症等因素制定个体化方案。以下从不同风险分层及疾病阶段详细阐述具体治疗策略及实施细节。

一、低危前列腺癌的治疗选择

低危前列腺癌定义为：临床分期≤T2a，Gleason评分≤6（ISUP1级），PSA≤10ng/ml，且PSA密度（PSAD）≤0.15ng/ml/g。此类患者肿瘤进展缓慢，治疗需平衡肿瘤控制与治疗相关副作用。

（一）主动监测（ActiveSurveillance,AS）

主动监测是低危患者的首选策略，核心目标是在肿瘤出现进展迹象前及时干预，避免过度治疗。具体实施包括：

1.初始评估：确诊时需完善多参数MRI（mpMRI）评估肿瘤体积及是否存在高危特征（如DWI高信号、动态增强异常），结合系统性活检（12针以上）或MRI引导下靶向活检明确Gleason评分。

2.随访方案：

-PSA监测：每3-6个月检测1次，若连续2次PSA增速0.75ng/ml/年（PSA倍增时间10年）需警惕进展。

-直肠指检（DRE）：每6-12个月1次，关注前列腺质地、结节变化。

-影像学复查：每12-24个月行mpMRI，若提示肿瘤体积增大（1.5cm3）或出现新发病灶需重新评估。

-重复活检：确诊后12-18个月进行首次重复活检（系统性+靶向），后续每2-3年1次；若PSA或MRI提示异常，缩短至每12个月1次。

3.终止指征：当出现以下情况时需转为根治性治疗：

-活检提示Gleason评分升级（≥7分）或ISUP分级≥2级；

-MRI显示肿瘤突破前列腺包膜（cT3a）；

-PSA倍增时间6-10年；

-患者因焦虑要求积极治疗。

（二）根治性治疗

部分低危患者因心理压力或预期寿命10年可选择根治性治疗，包括手术或放疗。

1.机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治术（RARP）

-手术目标：完整切除前列腺及双侧精囊，保留神经血管束（NVB）以保护术后勃起功能，同时清扫盆腔淋巴结（若术前评估淋巴结转移风险2%，如PSA10ng/ml或Gleason≥7）。

-术后管理：

-导尿管留置7-14天，拔管后通过盆底肌训练（Kegel运动，每日3组，每组10-15次收缩）改善尿控，约80%患者术后6个月恢复控尿。

-勃起功能恢复：术后3个月开始使用PDE5抑制剂（如西地那非50mg，按需服用），或真空负压装置辅助，神经保留患者1年内勃起功能恢复率约60%-70%。

-PSA监测：术后4-6周检测PSA，若0.1ng/ml提示生化复发，需进一步评估（如mpMRI、PSMA-PET/CT）。

2.外放射治疗（EBRT）

-方案选择：采用调强放疗（IMRT）或容积旋转调强放疗（VMAT），靶区包括前列腺（CTV）及可能的安全边界（PTV），总剂量78-80Gy，分割为2Gy/次（共39-40次）。

-副作用管理：

-急性反应（放疗期间至结束后3个月）：放射性膀胱炎（尿频、尿急，予M受体拮抗剂如托特罗定）、直肠炎（腹泻，予益生菌或洛哌丁胺），发生率约30%-40%，多为1-2级。

-晚期反应（3个月）：尿道狭窄（发生率5%，可通过球囊扩张或内切开治疗）、直肠出血（≤2%，内镜下激光凝固）。

-随访：放疗后PSA下降缓慢，通常2-3年达最低值（nadir），若nadir0.5ng/ml或PSA持续上升提示生化复发。

二、中危前列腺癌的综合治疗

中危前列腺癌定义为以下任意一项：临床分期T2b-T2c，Gleason评分3+4=7（ISUP2级）或4+3=7（ISUP3级），PSA10-20ng/ml。此类患者肿瘤进展风险较高，需采用更积极的局部治疗联合短期内分泌治疗（ADT）。

（一）根治性手术联合辅助治疗

1.手术选择：推荐RARP，术中常规清扫盆腔淋巴结（LND，至少10枚），若术后病理提示切缘阳性（R1）、包膜外侵犯（ECE）或精囊侵犯（SVI），需考虑辅助放疗（ART）。

2.辅助放疗：术后4-6个月内启动，靶区包括前列腺床（若切缘阳性）或盆腔淋巴结区（若淋巴结阳性），总剂量64-66Gy（2Gy/次），联合短期ADT（4-6个月）可提高局部控制率。

（二）外放疗联合短期ADT

1.放疗方案：前列腺+盆腔淋巴结（若cN+或高危因素），总剂量78-80Gy（前列腺），盆腔淋巴结区50-54Gy