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医院医疗风险管理制度及应急处理预案

一、医疗风险管理制度

（一）组织架构与职责分工

医院设立三级医疗风险管理体系，明确各层级职责，确保责任到人、协同高效。

1.医院管理层：院长为医疗风险管理第一责任人，全面统筹医院医疗安全工作；分管医疗的副院长直接负责医疗风险防控的组织实施，定期召开医疗安全管理委员会会议（每月至少1次），审议重大风险事件处置方案及制度修订。

2.职能部门层：医务科牵头负责医疗技术、诊疗流程的风险管控，组织临床科室开展风险排查与整改；护理部重点监督护理操作、患者转运等环节的风险；院感科负责医院感染风险的监测、预警及防控指导；质控科通过病历质控、临床路径管理等工具，识别诊疗过程中的潜在风险；药学部强化药品使用环节的风险干预，包括处方审核、高警示药品管理等。

3.临床科室层：各科室主任为本科室医疗风险管理第一责任人，需组建科室医疗安全小组（由主治医师以上人员、护士长及患者安全专员组成），每周开展科内风险自查，记录《科室医疗风险日志》，重点关注手术、急危重症抢救、新技术开展等高风险环节。

（二）医疗风险识别与评估

通过多维度、全流程的风险监测，建立动态评估机制，实现风险早发现、早干预。

1.风险识别范围：涵盖诊疗操作、药物使用、医院感染、医患沟通、设备设施、患者转运六大类风险。具体包括：

-诊疗操作风险：围手术期管理疏漏（如手术部位标识错误）、危急值报告延迟、有创操作并发症（如深静脉置管感染）等；

-药物使用风险：高警示药品（如胰岛素、化疗药物）错用、配伍禁忌未识别、患者用药依从性差导致不良事件；

-医院感染风险：手卫生执行不到位、消毒灭菌不规范（如内镜清洗不合格）、多重耐药菌交叉感染；

-医患沟通风险：病情告知不充分（如手术风险未书面确认）、患者期望值管理缺失、投诉处理不及时；

-设备设施风险：急救设备（如除颤仪、呼吸机）故障、电子病历系统异常导致医嘱漏记；

-患者转运风险：转运途中生命体征监测中断、高风险患者（如昏迷、骨折）转运前未评估。

2.风险识别方法：

-主动监测：通过电子病历系统提取关键指标（如手术并发症发生率、住院患者跌倒/坠床率），结合科室自查、职能部门抽查（每月覆盖80%临床科室）；

-被动上报：实行“无惩罚性”不良事件上报制度，医护人员、患者及家属可通过线上（医院OA系统、微信小程序）或线下（科室安全专员、总值班）渠道上报，24小时内录入《医疗风险事件管理系统》；

-外部反馈：收集患者满意度调查（每月发放问卷≥500份）、12345热线投诉、医疗纠纷调解记录等外部数据，分析潜在风险点。

3.风险评估标准：采用“风险矩阵法”，从发生概率（1-5分）和影响程度（1-5分）两个维度评估，总分≥15分为高风险（如手术患者身份错误），10-14分为中风险（如普通患者跌倒），≤9分为低风险（如非高警示药品漏服）。高风险事件需在48小时内提交医疗安全管理委员会审议，制定专项防控方案。

（三）医疗风险防控措施

针对不同风险等级制定差异化防控策略，重点强化高风险环节的标准化管理。

1.高风险环节防控：

-围手术期管理：严格执行“手术安全核查制度”，术前1日由主刀医师、麻醉医师、护士三方核对患者身份、手术部位及标识（使用永久性记号笔标记），填写《手术安全核查表》并签字；术中使用“危急值即时反馈系统”，检验结果异常时30分钟内通知术者；术后24小时内由管床医师完成手术总结，重点记录并发症及处理措施。

-急危重症抢救：各科室配备“急救物资车”（每周清点1次，确保药品、设备完好率100%），抢救时实行“双人核对”（如肾上腺素剂量、血制品信息）；建立“多学科抢救团队”（MDT），接到通知后15分钟内到达现场，由最高年资医师担任指挥，全程录音录像（保存至少3个月）。

-高警示药品管理：在药房、治疗室设置专用药柜（红底白字标识），实行“双人双锁”管理；护士执行医嘱时需双人核对（姓名、剂量、浓度），输液时使用“高危药品警示贴”（黄色，标注“高风险，需密切观察”），输注过程中每30分钟记录生命体征。

2.中低风险环节防控：

-患者跌倒/坠床：入院时使用Morse评分（≥45分为高风险），床头悬挂“防跌倒”标识，发放防滑鞋；高风险患者每2小时巡视1次，夜间开启地灯，约束带使用需经主治医师以上人员批准并记录。

-医院感染控制：落实“手卫生5个时刻”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后），每月抽查医护人员手卫生依从性（目标≥95%）；ICU、新生儿室等重