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医院医院感染管理制度及应急预案汇编

一、医院感染管理组织体系与职责

医院感染管理实行三级管理体系，明确各层级职责，确保感染防控工作有效落实。

（一）医院感染管理委员会

由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，成员包括医务部、护理部、院感科、检验科、药剂科、设备科、后勤保障部及临床科室主任等。主要职责：审议医院感染管理规章制度、工作计划及重大事项；审核医院感染防控策略与技术规范；定期听取院感科工作汇报，研究解决感染防控中的难点问题；对医院感染暴发事件进行决策指导。委员会每季度召开1次例会，遇突发感染事件可临时召开。

（二）医院感染管理科

设专职人员5-7名（按住院床位≥0.15‰配备），负责医院感染管理日常工作。具体职责：制定并落实医院感染防控制度、流程及技术标准；开展医院感染监测（发病率、目标性监测、耐药菌监测等），分析数据并反馈；指导临床科室落实消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用等措施；组织院感培训与考核；参与医疗废物管理、重点部门环境监测及消毒效果评价；负责医院感染暴发的应急处置与追踪。

（三）临床科室医院感染管理小组

由科主任任组长，护士长任副组长，配备1名院感监控医师和1名院感监控护士（均为科室业务骨干）。职责：落实本科室感染防控制度，监督医护人员执行手卫生、无菌操作等规范；每日检查科室环境清洁消毒、医疗废物分类、器械管理等情况；收集并上报本科室医院感染病例及疑似暴发信息；组织科内院感培训，每月至少1次；配合院感科完成目标性监测与调查。

二、医院感染核心管理制度

（一）医院感染监测制度

1.常规监测：每日收集全院住院患者医院感染病例信息（通过电子病历系统自动抓取+人工核查），统计发病率（≤8%）、例次发病率及各科室、各部位感染率（如手术部位感染率≤3%）。

2.目标性监测：对ICU（导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎）、新生儿科（脐部感染、败血症）、血液净化中心（血管通路感染）等重点科室开展专项监测，每月分析数据并反馈，目标值为导管相关血流感染≤0.5‰/千日，呼吸机相关肺炎≤1‰/千机械通气日。

3.耐药菌监测：检验科每日上报多重耐药菌（MDRO）检出结果（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌CRAB），院感科汇总后通过医院OA系统发布耐药谱，指导临床合理用药。

4.暴发预警：设定预警阈值（如同一科室72小时内出现2例同源MDRO感染、3例同类感染病例），触发后2小时内启动调查。

（二）消毒隔离制度

1.环境清洁消毒：治疗室、换药室每日紫外线消毒2次（每次30分钟），记录消毒时间及紫外线灯强度（≥70μW/cm2）；ICU、手术室等重点区域物体表面用500mg/L含氯消毒液擦拭（污染时用1000mg/L），每日2次；地面用1000mg/L含氯消毒液湿式清扫，污染时及时处理。

2.器械与物品管理：复用器械遵循“先清洗后消毒/灭菌”原则，由消毒供应中心集中处理（清洗合格后压力蒸汽灭菌，化学指示卡变色达标）；一次性医疗用品使用前检查包装完整性，禁止重复使用；无菌物品存放于清洁干燥柜内（温度≤24℃，湿度≤70%），有效期7天（未开启的棉布包装）或180天（纸塑包装）。

3.隔离措施：根据病原体传播途径实施接触隔离（如MDRO）、飞沫隔离（如流感）、空气隔离（如肺结核），病房设置明确标识（黄色为空气隔离，粉色为飞沫隔离，蓝色为接触隔离）；接触隔离患者使用专用血压计、听诊器，用后500mg/L含氯消毒液擦拭；空气隔离病房保持负压（-5Pa至-10Pa），每日通风≥12次/小时。

（三）手卫生制度

1.指征：接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后（“两前三后”）。

2.方法：严格执行六步洗手法（掌心相对→手指交叉→手背对掌心→拇指旋转→指尖搓揉→手腕清洗），流动水洗手时间≥40秒；取速干手消毒剂（含75%乙醇+护肤成分）2-3ml，均匀涂抹至双手，搓揉至干燥（时间≥20秒）。

3.监测与考核：院感科每月随机抽查临床科室手卫生依从性（目标≥95%），通过录像回放+现场观察统计；每季度对医护人员进行手卫生效果检测（细菌菌落数≤10CFU/cm2），结果与科室绩效挂钩。

（四）抗菌药物合理使用制度

1.分级管理：将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，严格审批权限（特殊使用级需主任医师或科主任会诊后开具）。

2.病原学送检：住院患者使用抗菌药物前，病原学送检率≥50%（限制使用级≥70%，特殊使用级≥100%）；手术预防用药需在切皮前0.5-1小时给药（万古霉素/氟喹诺酮类需2小时前），疗程≤24小时（污染手术≤48小时）。

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