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眼科视光配镜合同（2025年儿童远视防控）

甲方（服务接受方）：姓名__________，性别__________，身份证号__________，地址__________，联系电话__________（法定代表人/负责人：__________，地址：__________，联系电话：__________）

乙方（服务提供方）：__________，地址__________，医疗机构执业许可证号/营业执照号：__________

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就甲方子女__________（姓名、性别、出生日期：__________）接受乙方提供的“眼科视光配镜（儿童远视防控）”服务事宜，协商一致，订立本合同。

第一条服务内容与范围

1.1乙方为甲方子女__________提供以下服务：

（1）由具备资质的专业眼视光医师进行全面的眼科检查，包括但不限于视力、屈光度（电脑验光与散瞳验光）、眼压、裂隙灯检查、眼底检查（根据年龄和情况确定是否需要散瞳）、角膜地形图、眼轴长度测量、调节功能、集合功能、双眼视功能等评估。

（2）由专业验光师根据检查结果进行精确验光。

（3）由专业视光师结合检查和验光结果，分析评估甲方子女远视度数、类型及其对视力发育、视疲劳、斜视风险等的影响，制定个性化的远视防控建议方案。

（4）根据甲方选择及支付能力，提供符合防控需求的镜片（如单光镜片、周边离焦镜片或其他特殊设计镜片）及镜框选择服务。

（5）提供镜片加工、装配、调整等服务（如甲方选择配镜）。

（6）提供与防控方案相关的咨询、指导及定期复查安排。

第二条服务标准与要求

2.1乙方承诺按照国家及行业相关规范和标准，配备合格的设备和专业人员，为甲方子女提供安全、规范、专业的眼视光服务。

2.2乙方提供的检查设备应定期校准，确保检查结果的准确性。

2.3乙方应使用符合国家质量标准及安全要求的镜片和镜框。

2.4乙方应详细告知甲方子女检查结果，并对制定的防控方案进行耐心解释，确保甲方理解方案内容、预期效果及潜在风险。

第三条服务费用与支付

3.1本合同项下服务费用总额为人民币__________元（大写：__________元整），具体费用构成如下：

（1）全面眼科检查费：__________元

（2）验光费：__________元

（3）视功能评估费：__________元

（4）防控方案咨询费：__________元

（5）镜片费（品牌：__________，型号：__________）：__________元

（6）镜框费（品牌：__________，型号：__________）：__________元

（7）加工费：__________元

（8）其他费用（如药物费等）：__________元

*（注：如涉及第三方支付或保险报销，请根据实际情况说明）*

3.2甲方应于__________前向乙方支付全部服务费用，或按照以下方式支付：

（1）一次性支付：__________元。

（2）分次支付：第一部分__________元于签订合同时支付，剩余__________元于服务完成时支付。

3.3支付方式：现金/银行转账/刷卡/在线支付等__________。

第四条服务时间与地点

4.1乙方提供服务的地点为：__________。

4.2服务时间：__________。

4.3甲方子女接受服务原则上需提前__________天通过乙方指定方式（如电话、微信、在线平台等）预约。乙方在甲方预约时段有优先安排服务的义务，但最终服务提供时间可能因乙方实际工作安排而略有调整，乙方会提前与甲方沟通。

4.4如甲方无故未按预约时间到达，超出__________分钟，乙方有权取消本次预约，已支付费用不予退还；如甲方因故不能按时到达，应提前至少__________小时通知乙方，协商改期或取消，已支付费用按服务项目比例部分退还/不予退还（具体比例：__________）。

第五条防控方案与配镜（如涉及）

5.1乙方根据检查结果为甲方子女制定的个性化远视防控方案，包括但不限于推荐使用的镜片类型、参数等，甲方表示理解并同意。

5.2如甲方决定为甲方子女配镜，应选择乙方提供的镜框。乙方将根据配镜单进行加工制作。

5.3镜片及镜框的质量应符合国家标准和乙方承诺的标准。加工制作周期预计为__________天。乙方将提前通知甲方取镜时间。

5.4配镜产品/服务的保修期为自取镜之日起__________个月。保修范围包括：非人为损坏情况下的镜片主要功能问题（如严重划痕影响视物、