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医院医保管理应急预案

为有效应对医院医保管理过程中可能出现的各类突发风险，保障医保基金安全、患者权益及医疗服务正常运行，结合国家医保政策要求与医院实际管理需求，制定本应急预案。本预案适用于医院在医保结算、数据上传、政策执行、系统运行等环节中发生的突发性、影响性事件的预防与处置，具体内容如下：

一、应急组织架构与职责分工

成立医院医保管理应急指挥小组（以下简称“指挥小组”），作为突发风险处置的最高决策机构，由院长任组长，分管医保工作的副院长任副组长，成员包括医保科、医务科、信息科、财务科、门诊部、住院部、护理部、药学部、纪检监察室及各临床科室主任。指挥小组下设综合协调组、数据核查组、现场处置组、舆情应对组、后勤保障组，明确职责与分工：

（一）指挥小组职责

1.统筹突发风险的整体处置，制定重大决策，协调院内多部门联动；

2.审核风险等级评估结果，决定应急响应级别（一般、较大、重大）及启动/终止应急程序；

3.对接上级医保行政部门、医保经办机构，汇报事件进展并接受指导；

4.监督应急处置措施的落实，评估处置效果并推动整改。

（二）综合协调组（医保科牵头）

1.负责应急期间的信息汇总与上传下达，建立“1小时快报、24小时跟踪”机制，每日形成《应急处置日报》报指挥小组；

2.组织召开应急专题会议，记录会议纪要并督办任务落实；

3.协调各职能组工作衔接，确保指令高效传递；

4.整理保存应急处置全过程档案（含记录、凭证、影像等），以备后续核查。

（三）数据核查组（医保科、信息科、财务科联合组成）

1.实时监测医保系统运行状态（包括HIS系统与医保平台对接、数据上传成功率、结算匹配度等），利用医院智能审核系统对医保费用明细、诊疗项目、药品耗材使用等进行动态筛查；

2.发现异常数据（如连续30分钟数据上传失败、单日超30例患者结算报错、单科室月均自费比例超20%等）时，立即启动人工复核，对比原始病历、收费清单与医保编码，锁定问题范围；

3.对疑似违规行为（如分解住院、重复收费、挂床住院）进行深度核查，调取监控、访谈医护及患者，形成《风险核查报告》；

4.配合医保经办机构的飞行检查或专项审计，提供真实、完整的核查资料。

（四）现场处置组（医务科、门诊部、住院部、护理部组成）

1.针对患者投诉（如医保报销比例不符、结算失败无法出院），30分钟内到达现场，核实情况后当场解答政策疑问；无法当场解决的，登记患者信息（姓名、联系方式、问题详情），承诺24小时内反馈处理结果；

2.对因系统故障导致的结算中断，引导患者至应急窗口办理手工登记，发放《医保结算暂缓告知书》（注明预计恢复时间、后续补报流程），并为急危重症患者开通“先救治后结算”绿色通道；

3.对医护人员违规操作（如未核对患者身份导致冒名就医、未执行医保目录限制用药），立即暂停相关人员医保操作权限，组织病例讨论明确责任，24小时内约谈责任人并下达《整改通知书》；

4.协调临床科室调整诊疗方案，避免因医保政策临时调整（如限控药品、单病种支付范围变化）导致的过度医疗或推诿患者。

（五）舆情应对组（院办公室、宣传科组成）

1.监测网络平台（微博、抖音、本地论坛等）及院内投诉渠道，发现涉及医保的负面舆情（如“医院骗保”“医保无法报销”等），1小时内核实信息真实性；

2.对属实的问题，经指挥小组批准后，2小时内通过医院官方公众号、官网发布《情况说明》，明确事件原因、处置进展及后续改进措施；对不实信息，联合法务部门收集证据，3小时内发布《澄清声明》并向网信部门举报；

3.安排专人24小时值守舆情监测系统，及时回复患者咨询，避免舆情扩散。

（六）后勤保障组（信息科、设备科、财务科组成）

1.保障医保系统网络安全，定期进行漏洞扫描与病毒查杀，配置双线路互联网接入及备用服务器，确保主系统故障时30分钟内切换至备用系统；

2.储备应急物资（如移动结算终端、打印设备、空白票据），每季度检查设备可用性；

3.设立应急资金池（额度不低于50万元），用于支付患者临时垫付费用、系统抢修费用等紧急支出；

4.为应急值守人员提供食宿、交通等后勤支持，确保24小时有人在岗。

二、风险识别与分级标准

通过日常监测、内部审核及外部反馈，梳理医院医保管理主要风险点，按影响程度分为三级：

（一）一般风险（Ⅲ级）

1.表现形式：单日累计5例以下患者医保结算失败（非系统故障）、单科室月均医保费用增长率超10%但未超20%、患者投诉医保问题经解释后接受处理结果。

2.影响范围：涉及单个科室或少量患者，不影响医院整体医保运行。

（二）较大风险